Técnicas de reprodução assistida

Generalidades

Topo Caso as opções terapêuticas convencionais destinadas a solucionar um quadro de infertilidade fracassem ou deixem de ser úteis e se detecte que a origem do problema impossibilita o desenvolvimento de uma gravidez por meios naturais, pode-se recorrer às denominadas técnicas de reprodução assistida. Deve-se referir que estas técnicas apenas possibilitam o início da gravidez quando existe algum impedimento para que a fecundação seja proporcionada pelo seu mecanismo natural, ou seja, após o encontro do óvulo desunido do ovário com os espermatozóides depositados na vagina através de um coito, embora não afectem um posterior desenvolvimento da gravidez. Este procedimento constitui a ajuda que possibilita o encontro dos gâmetas e, embora se recorra a métodos mais ou menos sofisticados, esta actuação não tem qualquer repercussão na posterior evolução da gravidez, que se desenvolve sempre no interior do útero da mãe de maneira absolutamente natural.

Apesar de, actualmente, existirem várias técnicas de reprodução assistida, é possível distinguir dois procedimentos - a inseminação artificial e a fecundação in vitro -, apresentando cada um destes métodos vários tipos e indicações específicas. Em seguida, iremos abordar os fundamentos destas técnicas e os passos necessários para a sua realização, embora se deva referir que se tratam de explicações breves, já que estes métodos passam por um contínuo aperfeiçoamento, o que ao mesmo tempo justifica o facto de serem cada vez mais indicadas. Por fim, deve-se referir que apenas se faz uma descrição destas técnicas a partir de uma perspectiva científica, sem abordar aspectos éticos nem questões legais, com particularidades específicas nos vários países.

Inseminação artificial

Topo A inseminação artificial é o método mais clássico de reprodução assistida, já que consiste na introdução de uma determinada quantidade de sémen no interior do útero com a ajuda de um dispositivo especial, sem ser necessário qualquer contacto sexual, de modo a que os espermatozo' ides subam pelos seus próprios meios até às trompas de Falópio à procura de um óvulo para fecundarem, possibilitando o início de uma gravidez absolutamente normal. Este método apenas é eficaz se o aparelho genital feminino funcionar normalmente, pois é necessário que a mulher produza óvulos e que a subida dos espermatozóides não encontre obstáculos. Costuma-se recorrer à inseminação artificial no tratamento da infertilidade provocada por um problema no homem que impeça a normal realização do coito ou caso exista uma incompatibilidade imunitária entre o sémen e o muco do colo uterino, através da qual se consegue ultrapassar este obstáculo. Também é utilizada quando o sémen existente é de qualidade insuficiente para que possa ser tratado no laboratório antes da inseminação, de modo a aumentar as possibilidades de gravidez, e quando a origem do problema não foi determinada, embora apenas se deva indicar qualquer destes métodos depois de se verificar ambos os tipos.

Tipos e indicações. Embora a técnica seja sempre a mesma, é possível distinguir dois tipos de inseminação artificial em função da origem do sémen utilizado.

Na denominada inseminação artificial homóloga, utiliza-se sémen do membro masculino do casal infértil, depois de se comprovar que contém espermatozóides aptos para uma fecundação natural. Pode-se recorrer a este método, por exemplo, quando o homem é afectado por uma disfunção sexual que impossibilite o coito e quando existe uma incompatibilidade imunitária entre o sémen e o muco da mulher, provocando uma desactivação dos espermatozóides, com vista a superar-se o obstáculo. Deve-se igualmente recorrer à inseminação artificial homóloga quando o sémen do homem do casal tem uma escassa concentração de espermatozóides, sendo o mesmo previamente submetido a determinados procedimentos de laboratório, com o objectivo de se aumentar a sua concentração, e quando se conta com o sémen do homem, devidamente armazenado e previamente obtido através de uma esterilização masculina (vasectomia) ou um tratamento que podia deixá-lo infértil (quimioterapia, radioterapia).

Por outro lado, na denominada inseminação artificial heteróloga utiliza-se sémen proveniente de um dador anónimo. Recorre-se a este método, sobretudo, quando o sémen do membro masculino do casal infértil não contém espermatozóides ou quando é portador de uma doença genética hereditária e não deseja correr riscos de a transmitir aos filhos, sem que a mulher se veja obrigada a não ter um filho biológico.

Procedimento. O sémen utilizado para a inseminação pode ser obtido através de masturbação ou, caso não seja possível, através de uma massagem prostática. Em caso de inseminação artificial homóloga, costuma-se utilizar sémen fresco, obtido pouco tempo antes, embora por vezes seja submetido a alguma técnica de laboratório para se melhorar a sua qualidade, enquanto que, em caso de inseminação artificial heteróloga, costuma-se recorrer à utilização de esperma do dador armazenado num banco de sémen. Embora a técnica seja muito simples, necessita de uma série de controlos prévios para que se possa efectuar a inseminação no período fértil da mulher e aumentar as possibilidades de êxito, o que justifica o facto de ser necessário realizar algum procedimento para se determinar o momento da ovulação, por exemplo através de um registo da temperatura basal. Embora existam casos em que a mulher tem de ser submetida a um tratamento hormonal que propicie a ovulação, de modo a aumentar-se a possibilidade de gravidez, normalmente não é necessária qualquer preparação específica. A inseminação em si é muito simples, já que depois de solicitar que a mulher se deite na marquesa numa posição ginecológica, o médico introduz através da vagina e canal cervical, até alcançar o interior do útero, uma fina cânula ligada a uma seringa previamente carregada com sémen, para depois apenas ter de empurrar o êmbolo para que o esperma passe para a cavidade uterina. Depois de permanecer um bocado sentada, a mulher já se pode levantar e efectuar as actividades normais, sem qualquer tipo de precaução especial.

Fecundação in vitro

Topo Esta técnica baseia-se em propiciar o encontro de óvulos e espermatozóides no laboratório, de modo a que, uma vez produzida a fecundação, sejam implantados um ou mais embriões no interior do útero materno, onde se irão desenvolver ao longo de uma gravidez totalmente natural. Nos casos em que se recorre a óvulos e espermatozóides provenientes do próprio casal infértil, fala-se de fecundação in vitro homóloga, especia mente indicada quando o problema é provocado por uma obstrução das trompas de Falópio, o ponto de encontro natural dos gâmetas, ou quando o sémen do homem não contém espermatozóides normais suficientes para se proceder a uma inseminação artificial ou não seja constituído por qualquer espermatozóide, já que nesse caso pode-se recorrer à utilização de células germinativas masculinas obtidas através de uma punção biopsia de testículo. Nos casos em que se costuma utilizar óvulos e/ou espermatozóides de dadores, fala-se de fecundação in vitro heteróloga, um método indicado, sobretudo, quando a mulher não produz óvulos e/ou o homem não possui células germinativas masculinas aptas.

Obtenção de óvulos e espermatozóides. Apenas se deve proceder à obtenção dos óvulos depois de a mulher ser submetida a um tratamento hormonal destinado a estimular a ovulação, de modo a que, no decorrer de um único ciclo, amadureçam vários óvulos, e não apenas um, para que exista a quantidade suficiente para se aumentar as possibilidades de êxito do procedimento. Depois de se confirmar, através de análises ao sangue e à urina ou principalmente através de um controlo ecográfico, se os vários folículos ováricos realmente se desenvolveram, deve-se proceder à extracção dos óvulos que os mesmos apresentam. Até há alguns anos atrás, a obtenção dos óvulos apenas era efectuada através de laparoscopia; no entanto, actualmente, costuma ser efectuada mediante uma punção-aspiração dos folículos ováricos por via vaginal, sob controlo ecográfico, uma técnica que não necessita de anestesia geral, já que a sedação por via intravenosa é suficiente para a tornar indolor. Uma vez extraído o material, este deve ser enviado para o laboratório, onde os óvulos são depositados através de um meio de cultura especial e introduzidos numa incubadora enquanto amadurecem.

Os espermatozóides podem ser obtidos através de masturbação ou mediante uma massagem prostática. Todavia, como existem casos em que o mesmo não é possível devido ao facto de o sémen não ser constituído por espermatozóides ou por estes serem inadequados, as células germinativas masculinas podem ser obtidas através de uma punção-aspiração de um testículo ou através de uma biopsia testicular, procedimentos que devem ser efectuados de forma ambulatória e que apenas necessitam da administração de anestesia local. A amostra de sémen ou tecido testicular deve ser enviada para o labo- ratório, onde deve ser preparada convenientemente, de modo a que as células germinativas mais aptas sejam isoladas e colocadas num meio de cultura especial para que adquiram a adequada capacidade fertilizante.

A fecundação. Depois de os óvulos e os espermatozóides alcançarem o grau ideal de amadurecimento, devem ser colocados num meio de cultura de composição muito precisa, de modo a que a fecundação se produza de forma espontânea. No dia seguinte, deve-se avaliar se realmente ocorreu a fecundação, já que através do microscópio pode-se observar se os óvulos fecundados são constituídos por duas estruturas nucleares, a materna e a paterna, com o respectivo material genético. Ao fim de poucas horas, ambas as estruturas fundem-se, formando uma única célula ovo que, algumas horas depois, começa a dividir-se sucessivamente, originando um embrião.

Em alguns casos, por exemplo quando a amostra de sémen não é constituída pelos suficientes espermatozóides móveis, a fecundação não é realizada através do método convencional, mas mediante o recurso a uma técnica denominada micro-injecção espermática ou intracitoplasmática, que consiste na introdução de um espermatozóide no interior de um óvu-o com a ajuda de uma seringa microscópica. Este método é igualmente utilizado quando a ejaculação do homem não é constituída por espermatozóides, utilizando-se células germinativas obtidas através de punção ou biopsia testicular.

Os resultados obtidos através de ambos os processos, ou seja, através do método convencional e da micro-injecção intracitoplasmática são relativamente bons, já que permitem a obtenção de embriões viáveis para serem transferidos para o interior do útero, em cerca de 60 a 75% dos casos.

Transferência embrionária. O elo final da fecundação in vitro corresponde à transferência embrionária, ou seja, à implantação no interior do útero dos embriões desenvolvidos no laboratório. O número de embriões transferidos varia segundo as características e os antecedentes da mulher, já que deve existir um equilíbrio entre a necessidade de se garantir uma gravidez e a de se evitar uma gravidez múltipla, um fenómeno relativamente frequente quando se recorre à fecundação in vitro. Normalmente, costumam seleccionar-se e transferir-se três embriões, enquanto que os que eventualmente sobram são congelados, de modo a que possam ser utilizados futuramente.

Os embriões são transferidos ao fim de cerca de dois a seis dias de vida, já que a selecção do momento oportuno varia em função das características de cada caso específico, devendo-se sempre ter em conta o facto de que quanto mais tarde se proceder à transferência, maior é o risco de os embriões não sobreviverem e, consequentemente, menores são as possibilidades de serem bem implantados

A transferência embrionária é um procedimento simples e indolor que não necessita da administração de anestesia e que é realizada de forma ambulatória. Para a efectuar, o médico deve introduzir uma cânula no útero através da vagina e, em seguida, sob controlo ecográfico, injectar os embriões, certificando-se de que são depositados com precisão na região da cavidade uterina da forma mais conveniente para a sua fixação. Após a transferência, a mulher deve repousar durante algumas horas e levar uma vida tranquila durante alguns dias, devendo igualmente ser submetida a um tratamento hormonal para favorecer a implantação e o desenvolvimento dos embriões. Ao fim de duas semanas, a mulher deve realizar os exames destinados ao desenvolvimento da gravidez e, caso sejam positivos, algumas semanas depois pode confirmar o seu estado através de uma ecografia.

Informações adicionais

Bancos de sémen

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Embora o sémen do dador utilizado para a inseminação artificial heteróloga possa ser fresco, ou seja, proveniente de uma ejaculação recente, normalmente recorre-se à utilização de amostras de sémen obtidas anteriormente e conservadas em óptimas condições através de um processo de congelação em que devem ser mantidas nos denominados "bancos de sémen". O funcionamento dos bancos de sémen, submetido a um rigoroso controlo por parte das autoridades sanitárias, garante adequadas condições de obtenção e conservação do sémen proveniente das doações. Antes de se aceitar uma doação, deve-se efectuar um exame médico completo, de modo a elaborar-se a história clínica do voluntário, tanto para eliminar um eventual padecimento de uma doença infecciosa transmissível através do sémen, como para reduzir ao máximo o risco de ser portador de uma doença genética hereditária. Para além de se manter sempre a identidade dos dadores em anonimato, deve-se igualmente registar as principais características físicas de cada um, de modo a utilizar em cada caso específico o sémen que evidencie maiores semelhanças com o homem do casal infértil, de modo a aumentar as possibilidades de semelhança com o futuro filho.

Doação de óvulos e embriões

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Dara além de se poder utilizar sémen proveniente de um dador, actualmente, também se pode recorrer a óvulos e até mesmo a embriões. Apenas se recorre à doação de óvulos nos casos em que a mulher não produz óvulos ou quando estes não se encontram viáveis para a fecundação, embora por vezes se recorra a ela quando os óvulos de uma mulher, não necessariamente infértil, apresentam alterações genéticas que possam originar doenças hereditárias nos seus filhos. Os óvulos doados tanto podem ser extraídos de um familiar da mulher infértil como procederem de um banco de óvulos, no qual estas células devem ser conservadas em estado de congelação, de modo a manterem todas as suas propriedades. Por seu lado, os embriões obtidos através da fecundação in vitro podem ser mantidos em estado de congelação, com vista a conservarem a sua viabilidade, o que lhes permite serem utilizados pelo casal para que foram inicialmente concebidos e, depois, serem doados a outros. Como é óbvio, a doação de embriões apenas está indicada quando um casal infértil não pode produzir óvulos nem espermatozóides viáveis.

O médico responde

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Por que razão é que os bebés concebidos através de técnicas de reprodução assistida são denominados "bebés proveta"?

O termo "bebés proveta" surgiu no início da utilização da fecundação in vitro, devido ao facto de o encontro dos óvulos e espermatozóides, ao longo da fase inicial desta técnica de reprodução assistida, se efectuar no interior de um recipiente de laboratório, de modo a favorecer o seu encontro, embora nem sempre se trate de uma proveta. Todavia, deve-se referir que esta fase da técnica desenvolvida no laboratório apenas constituiu o ponto inicial de uma eventual gravidez que, caso seja obtida, segue a sua evolução no interior do útero da mãe como qualquer gravidez natural.