Estudo da infertilidade

Quando se deve iniciar o estudo

Topo Embora se costume considerar que um casal é infértil quando não conseguiu obter uma gravidez ao fim de dois anos em que mantiveram relações sexuais regulares sem tomar precauções contraceptivas, o momento em que se deve iniciar a procura da origem do problema deve ser estabelecido em função das características de cada casal específico, consoante várias questões.

Um dos factores mais importantes a ter em conta na altura de se estabelecer o momento mais oportuno para o início do estudo corresponde à idade da mulher, já que os riscos de uma eventual gravidez aumentam progressivamente a partir dos 35 anos. Mais especificamente, caso a mulher tenha menos de 30 anos, apenas se deve iniciar o estudo quando não se conseguiu obter uma gravidez ao fim de dois anos de tentativas sem sucesso; quando tem entre 30 a 35 anos, este período pode baixar para um ano; caso tenha mais de 35 anos, pode diminuir para os seis meses.

Outros factores a ter em conta numa possível redução da margem de tempo habitual de dois anos de procura da gravidez são a angústia consequente ao período de espera e o grau de determinação de ambos os membros do casal para efectuar totalmente os exames solicitados.

A primeira consulta

Topo É muito importante que os dois membros do casal compareçam à primeira consulta; ao longo da mesma, o médico, para além de proceder a um minucioso interrogatório e ao oportuno exame físico de algum deles ou de ambos, proporcionará as explicações pertinentes em relação a cada um dos testes que devem ser realizados ao longo de todo o exame da infertilidade, aos resultados dos mesmos e às possíveis opções de tratamento.

Deve-se igualmente referir que existe um protocolo do estudo da infertilidade, ou seja, um conjunto de exames e testes realizados de forma mais ou menos sistemática, de modo a diagnosticar-se a sua causa, sendo que o protocolo engloba tanto a mulher como o homem. De qualquer forma, deve-se referir que apenas se deve iniciar o tratamento da infertilidade depois de todos os exames e testes necessários terem sido realizados, já que o mesmo casal pode ser afectado por vários factores de infertilidade em simultâneo - se estes não forem tratados de forma conjunta, o risco de o tratamento não ser satisfatório aumenta. Em suma, ao longo da primeira consulta o médico apenas deve avaliar se o casal está realmente decidido e preparado para iniciar o estudo da infertilidade.

Interrogatório e exame físico

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O interrogatório e o exame físico constituem uma parte fundamental da primeira consulta, pois permitem que o médico elabore a história clínica com os antecedentes e possíveis factores de infertilidade de ambos os membros do casal.

Nas mulheres, os antecedentes mais observados são os ginecológicos, nomeadamente os menstruais, como a idade em que se evidenciou a primeira menstruação, a duração dos ciclos menstruais e a eventual presença de dor ao longo dos períodos, os obstétricos, como a existência de gravidezes e abortos prévios, e os correspondentes aos hábitos sexuais, como a frequência com que se realiza o coito, a presença de dor ou dificuldades para o efectuar e os métodos contraceptivos eventualmente utilizados antes de se tentar a gravidez. Como pretende procurar a eventual existência de outros factores potencialmente causadores de infertilidade, o médico vai questionar a mulher sobre antecedentes de processos infecciosos abdominais, problemas hormonais, intervenções cirúrgicas abdominais e hábitos tóxicos (tabaco, álcool, drogas).

Em seguida, o médico irá proceder ao exame físico da mulher, de modo a identificar sinais ou sintomas que possam estar relacionados com a presença de algum factor de infertilidade, ao longo do qual irá medir a altura e o peso do corpo, controlar a pressão arterial, observar a distribuição do pêlo pelo corpo, realizar um exame abdominal e mamário e efectuar um exame ginecológico completo, incluindo a extracção de uma amostra de células descamadas da mucosa cervical para o seu estudo.

Por outro lado, o interrogatório aos homens baseia-se na procura de antecedentes de doenças genitais, tais como orquite, epididimite e criptorquidia, na realização de intervenções cirúrgicas na zona inguinal, por exemplo para reparar uma hérnia inguinal, em eventuais hábitos tóxicos e exposição da zona genital a temperaturas elevadas.

Embora o exame físico do homem deva ser adiado para consultas posteriores, o médico deve proceder, ao longo da primeira, a uma inspecção e palpação dos testículos para detectar alguma alteração.

Estudo da infertilidade feminina

Topo O estudo da infertilidade na mulher costuma ser um pouco mais complicado e prolongado do que o efectuado no homem. Em primeiro lugar, realiza-se de forma sequencial, começando com os exames mais simples, como o registo da temperatura basal, análises ao sangue destinadas a determinar a concentração de hormonas no mesmo, uma ecografia ginecológica e, eventualmente, um teste pós-coital, continuando, caso seja necessário, com os mais complexos, tais como a histeroscopia e a biopsia endometrial, a histerossalpingografia e, por último, a laparoscopia. Como é óbvio, os resultados de cada de um destes exames devem ser analisados à medida que vão sendo realizados, juntamente com os provenientes do exame realizado no homem, sobretudo do seminograma, para se decidir passo a passo se já se conseguiu elucidar o diagnóstico da causa da infertilidade ou, pelo contrário, se é necessário efectuar-se mais exames. Em seguida, iremos fazer uma breve referência aos exames mais comuns, embora existam casos em que não é necessário recorrer-se à realização de todos eles.

Registo da temperatura basal

Topo Tendo em conta que uma das causas mais habituais de infertilidade é a ausência total ou parcial de ovulações periódicas, o mero facto de se detectar se estas se produzem normalmente ou não constitui um passo importante no estudo da infertilidade feminina.

O método mais simples para detectar a produção de ovulações é o registo da temperatura basal do corpo, devido ao facto de este parâmetro passar por uma alteração significativa entre a primeira metade do ciclo menstrual e a segunda, já que a ovulação proporciona um aumento de 0,2°C a 0,5°C, uma subida que persiste até ao final do ciclo. Para efectuar este registo, a mulher deve proceder à medição diária da temperatura do seu corpo após o sono nocturno e antes de se levantar da cama, de preferência a nível rectal e durante um mínimo de cinco minutos. Com os resultados das sucessivas medições, deve realizar um gráfico que reflicta a evolução diária da temperatura do corpo, pelo menos, ao longo de dois ciclos menstruais. Através da análise do gráfico, pode-se deduzir quando se produz uma ovulação nos ciclos, devido a um brusco aumento térmico, e se este ocorre de forma regular no momento apropriado ou se costuma atrasar-se ou adiantar-se.

Um outro método complementar para detectar a produção de uma ovulação é a medição, através de análises ao sangue, da concentração sanguínea de várias hormonas femininas, nomeadamente da hormona estimuladora do folículo (FSH), da hormona luteinizante (LH), dos estrogénios (no início do ciclo menstrual) e da progesterona (no final do mesmo). Estas análises irão naturalmente servir igualmente para se avaliar o funcionamento do sistema endócrino da mulher.

Ecografia ginecológica

Topo A ecografia ginecológica é outro dos primeiros exames a ser solicitado no estudo da infertilidade feminina, já que a sua realização proporciona a detecção de uma ampla gama de malformações anatómicas, alterações da posição e tumores dos órgãos genitais internos, factores potencialmente causadores de infertilidade.

Através de uma ecografia pode-se, por exemplo, detectar a existência de quistos e tumores ováricos, uma localização anómala dos ovários, uma síndrome do ovário poliquístico ou até a presença de vários problemas uterinos, tais como malformações ou tumores que bloqueiem a passagem dos espermatozóides até às trompas de Falópio ou impossibilitem a nidificação do óvulo já fecundado.

Histeroscopia e biopsia endometrial

Topo A histeroscopia consiste na introdução de um tubo constituído por um sistema de iluminação e por um sistema óptico através do canal cervical, previamente dilatado, até ao corpo uterino, com o objectivo de se poder visualizar o interior do órgão a partir do exterior. Para além de permitir a detecção directa de algumas anomalias, o exame serve igualmente para se poder realizar uma biopsia endometrial, que consiste na extracção de uma amostra do tecido que reveste o interior do útero, através do tubo, para a sua posterior análise microscópica em laboratório.

A análise da amostra de tecido endometrial pode revelar informações muito importantes para o estudo da infertilidade feminina, como a constatação de que o dito tecido não amadurece apropriadamente ao longo do ciclo menstrual, e detectar ou descartar a presença de processos infecciosos uterinos que poderiam, por exemplo, impossibilitar a passagem dos espermatozóides até às trompas de Falópio.

Histerossalpingografia

Topo A histerossalpingografia é uma técnica de exame radiográfico do interior do útero e das trompas de Falópio, que se realiza através da introdução de uma substância de contraste aos raios X no interior do útero. As imagens dinâmicas obtidas através deste exame são muito nítidas e permitem visualizar com bastante precisão os contornos internos tanto do útero como das trompas e a sua permeabilidade à passagem dos espermatozóides. Como é óbvio, como se trata de um exame com raios X, apenas deve ser realizado nos dias seguintes à menstruação, pois desta forma comprova-se a ausência do início de uma gravidez.

Para além de ser extremamente útil para detectar malformações e tumores do útero que poderiam dificultar a subida dos espermatozóides ao longo do seu percurso até ao óvulo, este exame é importante, sobretudo, para o diagnóstico de várias anomalias das trompas, nomeadamente a existência de obstruções que poderiam torná-las impenetráveis tanto para os espermatozóides como para os óvulos. Deve-se insistir que a obstrução de ambas as trompas de Falópio, muitas vezes como sequela de infecção genital, corresponde a uma das principais causas de infertilidade feminina.

Informações adicionais

Primeiras conclusões

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No decorrer da primeira consulta, o médico não costuma obte grandes conclusões, porque o encontro serve fundamentalmente para confirmar o diagnóstico de um quadro de infertilidade e planificar o estudo do caso, ou seja, definir os exames complementares específicos a que ambos os membros se devem submeter. Deve-se referir que um estudo de infertilidade completo leva algum tempo, pois pode durar, no mínimo, dois ou três ciclos menstruais, podendo mesmo prolongar-se mais consoante os resultados dos exames sucessivamente realizados. Em primeiro lugar, deve-se solicitar uma análise ao sangue de ambos os membros do casal, com vista a avaliar alguns índices de rotina, como o nível de açúcar e outras substâncias, e para detectar a presença de determinadas infecções, nomeadamente hepatite viral, SIDA e sífilis.

O médico deve, em simultâneo, solicitar uma série de exames para cada um dos membros do casal, embora tenha que aguardar um tempo variável de caso para caso, consoante os resultados obtidos, para poder formular conclusões definitivas.

Estudo da interinidade no homem: o seminograma

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O seminograma, ou espermograma, é um exame complementar essencial no estudo da infertilidade no homem, baseado na obtenção de uma amostra de sémen e na sua posterior análise em laboratório. A competência deste estudo reside na sua simples realização e na riqueza da informação oferecida, já que, para além de possibilitar a avaliação dos órgãos que participam na produção do sémen, nomeadamente dos testículos, próstata e vesículas seminais, também permite confirmar se o número de espermatozóides existentes é o suficiente e se estes têm a mobilidade necessária para enfrentarem o longo percurso através do aparelho genital feminino, de modo a acederem ao óvulo e fecundá-lo.

Através do seminograma, pode-se detectar os factores de infertilidade mais frequentes no homem, como a astenospermia (diminuição da mobilidade dos espermatozóides), a oligospermia (diminuição da sua quantidade) e a azoospermia (a sua ausência completa). Como é óbvio, caso se detecte alguma destas anomalias, deve-se prosseguir o estudo da infertilidade no homem para que se possam identificar as suas possíveis causas, muito variáveis consoante os casos, incluindo outras alterações, como é o caso do varicocelo, da criptorquidia, da orquite, da epididimite, da obstrução dos canais que transportam o sémen, de determinadas alterações genéticas e do hipogonadismo.

O teste pós-coital

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O teste pós-coital é um estudo que consiste na extracção de uma amostra do muco do colo do útero e dos espermatozóides que ficaram depositados na vagina após a ejaculação para a sua posterior análise em laboratório. A amostra pode ser removida pelo próprio casal, através da aspiração com uma seringa imediatamente após o coito, entre seis a doze horas antes de ir à consulta médica e após uma abstinência sexual de três a seis dias.

A principal finalidade do teste Pós-coital consiste em avaliar se as secreções cervicais produzidas ao longo dos dias da ovulação apresentam características que perturbem a passagem dos espermatozóides através do colo do útero, uma das alterações que provoca, com maior frequência, infertilidade na mulher. É essencial que este exame seja efectuado em dias o mais próximo possível da ovulação, através das informações fornecidas pelo registo da temperatura basal do corpo. A amostra obtida deve ser observada através de microscópio, de modo a detectar-se a qualidade, aspecto e consistência do muco cervical, quantificar os espermatozóides e detectar quantos se movem adequa- damente, ou seja, com rapidez e em linha recta. Para além disso, os resultados deste exame podem levar à suspeita da existência de uma incompatibilidade imunitária entre o sémen do homem e as secreções da mulher, uma causa menos frequente de infertilidade, pois nestes casos, quando existe um número adequado de espermatozóides, quase todos permanecem imóveis. O diagnóstico deste problema efectua-se através da comparação dos resultados do teste pós-coital e do seminograma - assim, pode-se detectar se a mobilidade dos espermatozóides diminui perante o seu contacto com as secreções cervicais femininas, o que pode ser confirmado através da realização de testes imunitários específicos.

A laparoscopia

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A laparoscopia é uma técnica mais agressiva do que as restantes, já que consiste na introdução de um tubo constituído por um sistema óptico no interior da cavidade abdominal através de uma pequena incisão que se costuma efectuar na parede abdominal. Embora seja um dos principais exames no diagnóstico das alterações das trompas de Falópio e dos ovários potencialmente causadores de infertilidade, a laparoscopia apenas costuma ser efectuada no fim do exame e quando a sua realização é imprescindível, visto que se trata de uma intervenção cirúrgica. Para além da visualização dos contornos externos do útero e das trompas, o exame deve ser complementado com a instilação de uma substância de contraste através do colo do útero, tendo em conta que ao acompanhar-se o percurso desta substância, pode-se observar se a mesma se introduz no interior das trompas, evidenciando-se na cavidade abdominal, o que permite descartar a presença de obstáculos ou, pelo contrário, confirmar a existência de uma obstrução

ubárica, uma das principais causas de infertilidade.