Desenvolvimento do parto

Fases do parto

Topo O parto constitui o culminar da gravidez e compreende um conjunto de fenómenos fisiológicos que proporcionam a saída do feto, bem como da placenta e das membranas presentes no útero, para o exterior. Para poder abandonar o claustro materno e enfrentar o mundo, o feto tem de percorrer um percurso de 10 a 12 cm que separa o útero onde está presente da vulva materna, o denominado "canal de parto", o que é possível graças às potentes contracções da musculatura uterina que o impulsionam até ao exterior. Este é um processo complexo e prolongado designado "trabalho de parto".

De facto, embora o parto seja um processo que, uma vez iniciado, se desenvolve automaticamente de maneira ininterrupta, pode ser dividido em três períodos bem distintos: o primeiro corresponde à dilatação do colo do útero até que este alcance um grau que permita a saída do feto; o segundo, a expulsão do feto, que constitui o nascimento; e o último, o alumbramento, que corresponde à expulsão da placenta e às membranas adjacentes.

Embora este processo dure várias horas, varia bastante consoante cada caso, sendo mais prolongado nas mulheres que tenham filhos pela primeira vez do que nas que já tenham dado à luz.

A entrada na maternidade

Topo Quando a mulher é transportada para a maternidade devido ao facto de evidenciar sintomas e sinais que sugiram o início do parto, em primeiro lugar, deve-se realizar uma revisão obstétrica para confirmar a dita situação e, neste caso, determinar tanto a evolução do processo como o estado do feto, de modo a decidir o comportamento que se deve adoptar. A avaliação inicia-se com o oportuno interrogatório para definir a natureza dos sintomas e sinais que se evidenciaram até ao momento, como por exemplo a expulsão do rolhão mucoso, a eventual ruptura da bolsa das águas e a frequência e duração das contracções uterinas. Em seguida, deve-se realizar um exame físico que deve ser constituído por um exame vaginal, de modo a determinar as características evidenciadas pelo colo do útero e o seu grau de dilatação, e por um exame obstétrico externo, mediante a palpação do abdómen que permite calcular a posição e grau de encaixe do feto, após o qual se deve proceder à auscultação do batimento fetal através da utilização de um estetoscópio obstétrico ou de um detector cardíaco fetal electrónico. Apenas se deve admitir a mulher na maternidade quando se confirmar que a situação corresponde realmente ao início do parto, independentemente de ser por se constatar a presença de contracções uterinas prolongadas de 3 ou 4 em 4 minutos e/ou uma dilatação uterina mínima de 3 cm ou porque se comprova a eventual ruptura da bolsa das águas através de um exame vaginal, após a qual se deve internar a mulher grávida, mesmo que o parto ainda não se tenha iniciado.

O período de dilatação

Topo O primeiro período do parto corresponde à dilatação do orifício do útero que está ligado à vagina, através do qual o feto é expulso para o exterior. Ainda assim, este período pode ser dividido em duas fases - uma latente e outra activa.

A fase latente, incluída no período pré-parto, começa com o início das contracções regulares e acaba quando a dilatação do colo uterino alcança os 3 cm, sendo ao longo desta fase que se produz o amadurecimento e desaparecimento do colo do útero, um processo anteriormente descrito. A fase activa, cujo início marca o verdadeiro começo do trabalho de parto, começa quando o colo uterino evidencia uma dilatação de 3 cm e finaliza quando a dilatação alcança cerca de 10 cm, o diâmetro necessário para a passagem da cabeça do feto.

Embora o período de dilatação seja a parte mais longa do parto, a sua duração é variável. Nas mulheres primíparas, as que nunca deram à luz, a abertura do colo do útero ronda 1 cm por hora, o que faz com que a fase de dilatação se prolongue entre quatro a oito horas. Por outro lado, nas fases multíparas, as que já tiveram outros filhos, o processo é mais rápido, cerca de 2 cm por hora, o que faz com que a fase de dilatação apenas dure entre duas a quatro horas.

Durante este período, a mulher deve permanecer na maternidade, no seu quarto ou num local especial conhecido como "sala de dilatação", de modo a realizar controlos regulares para avaliar o grau de dilatação do colo do útero através de exames vaginais e para vigiar o estado do feto mediante uma monitorização. Para além disso, deve-se aproveitar este período de tempo para efectuar uma lavagem à mulher e para depilar a zona genital. É igualmente um momento ideal para que a mulher em trabalho de parto receba a visita do anestesista, independentemente de ter decidido recorrer ou não a uma epidural, pois deve-se ter tudo previsto, caso surja algum contratempo.

O período de expulsão

Topo Esta fase começa quando a dilatação do colo uterino alcança cerca de 10 cm de diâmetro e finaliza quando o feto, após atravessar o canal de parto, sai completamente para o exterior, decorrendo na "sala de partos", um local onde existem as máximas condições de higiene e que conta com todos os meios técnicos que possam, eventualmente, ser necessários, caso surjam complicações, para além de uma área específica para os primeiros cuidados ao recém-nascido.

A mulher costuma deitar-se numa marquesa ginecológica especial com as pernas separadas e os pés apoiados em estribos, de modo a proporcionar um maior campo visual e facilitar o trabalho do corpo médico. Caso não seja previamente realizada, deve-se realizar uma depilação da zona genital. Deve-se igualmente colocar soro intravenoso e, por vezes, sobretudo se se recorrer a anestesia epidural, deve-se algaliar a grávida.

Ao longo desta fase, as contracções uterinas vão aumentando de intensidade e frequência, empurrando o feto até à saída do útero. A compressão que o feto exerce ao longo das estruturas presentes na pélvis desencadeia contracções reflexas da musculatura abdominal, os "esforços", extremamente importantes para a expulsão do bebé.

Para além disso, como existem momentos em que é necessário fortalecer estas contracções da musculatura abdominal e outros em que é preferível evitá-las, a mulher deve seguir as oportunas indicações sobre o assunto dadas pela parteira ou pelo obstetra.

O feto encaixa-se, na maioria dos casos, na pélvis com a cabeça virada para o canal do parto, num processo designado apresentação cefálica. Ao longo do trabalho de parto, o feto vai adoptando, de maneira sequencial, várias posições no interior do útero para aproveitar o diâmetro máximo da pélvis da mãe, até que a cabeça, mais precisamente a parte superior e posterior, atravessa o canal vaginal, tornando-se visível desde o exterior, no denominado "coroamento", após o entreabrir da vulva. Neste momen- to, o médico pode facilitar a saída do feto, sobretudo para prevenir rupturas da zona genital da mãe, através da realização de uma incisão na vulva e no períneo, denominada episiotomia, sob anestesia local, caso não se tenha efectuado uma epidural.

Em primeiro lugar, costuma sair para o exterior a parte superior e posterior da cabeça, depois a fronte, o nariz, a boca e o queixo. Depois de toda a cabeça surgir no exterior, o corpo do feto gira, de modo a que a cara fique virada para uma das coxas da mãe. Em seguida, sai primeiro um ombro, depois o outro e o resto do corpo, de forma rápida e sem dificuldades.

Caso não surjam contratempos, o obstetra limita-se a segurar o bebé e a acompanhar os movimentos que o mesmo executa naturalmente, de modo a facilitar a saída, já que apenas se recorre à utilização de instrumentos específicos, como se verá mais à frente, caso se evidencie algum problema ou seja necessário acelerar o período de expulsão.

Caso não ocorra nenhum imprevisto, a saída do bebé costuma durar, no máximo, um minuto, embora o período de expulsão costume durar, no total, entre 60 a 90 minutos nas mulheres primíparas e entre 30 a 60 minutos nas multíparas.

Corte do cordão umbilical

Topo Embora o bebé, finalizado o período de expulsão, ainda permaneça unido à placenta, situada no interior do útero, pelo cordão umbilical, através do qual continua a receber sangue oxigenado, à medida que a placenta se começa a desunir do endométrio, a circulação umbilical vai progressivamente diminuindo, originando consequentemente a redução da oxigenação fetal, o que representa um estímulo para que o recém-nascido comece a respirar, já que os pulmões se expandem e se enchem, pela primeira vez, de ar, na maioria das vezes, embora não necessariamente, com um choro. Caso não surja qualquer contratempo, o bebé costuma começar a respirar de forma espontânea um minuto depois de concluída a fase de expulsão, após a qual já se pode proceder ao corte do cordão umbilical.

O momento ideal para se efectuar o corte do cordão umbilical varia segundo o critério dos médicos, pois enquanto alguns esperam até que a circulação umbilical seja totalmente interrompida, outros preferem fazê-lo a partir do momento em que já é possível palpar os seus batimentos. Em primeiro lugar, deve-se interromper a circulação umbilical através de duas pinças ou duas ligaduras, uma situada 2,5 a 5 cm do abdómen do bebé e a outra a uma distância aproximada de 10 cm. Depois, deve-se comprovar se a circulação umbilical foi realmente interrompida através da palpação do cordão entre as duas pinças ou ligaduras, devendo-se proceder, por fim, ao corte nesse ponto com a ajuda de uma tesoura. Embora este gesto rompa o vínculo do bebé com o interior da mãe e culmine o nascimento, o parto ainda não chegou ao fim.

O período de alumbramento

Topo A última fase do parto corresponde à expulsão da placenta e das membranas adjacentes, ainda presentes no útero após a saída do feto. De facto, após a expulsão do feto, as contracções uterinas continuam e até aumentam de potência, embora não sejam dolorosas, devido ao facto de o útero estar praticamente vazio, provocando o progressivo descolamento da placenta da parede uterina. As contracções proporcionam a desunião da placenta da parede uterina e a sua saída para o exterior ao fim de um período de tempo que oscila entre cinco e trinta minutos. Por vezes, pode-se fortalecer as contracções uterinas e minimizar as perdas de sangue através do recurso à administração de oxitocina mediante o soro anteriormente colocado na mulher que deu à luz. Pode-se facilitar a saída da placenta através de uma suave tracção do cordão, embora se deva evitar qualquer manobra violenta que possa provocar uma ruptura.

Após a saída da placenta, o médico deve comprovar se esta foi completa, para se assegurar que não ficou retida nenhuma porção no interior do útero, pois poderia provocar graves complicações hemorrágicas. Caso a mulher esteja sob os efeitos de uma anestesia epidural ou geral, o médico pode explorar a cavidade uterina através da introdução de uma das suas mãos no seu interior para constatar que não cou retido qualquer resto da placenta. Embora esta fase costume proporcionar uma certa perda de sangue, em condições normais, a hemorragia é ligeira e não é transcendente.

Por fim, o médico deve suturar a ferida incisa resultante da episiotomia, comprovar se a mãe se encontra em bom estado e, caso não detecte qualquer problema, dar o parto por concluído. Neste caso, a mãe deve ser transferida para um quarto da maternidade, onde receberá o seu filho.

Informações adicionais

Tempo de espera

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A fase de dilatação constitui um tempo de espera ao longo do qual as contracções uterinas aumentam progressivamente de frequência, intensidade e duração, o que pode ser incómodo para a mulher. Entretanto, a menos que os procedimentos que se estejam a realizar o impeçam, a mulher deve permanecer na posição que seja mais cómoda, independentemente de se encontrar deitada ou sentada, podendo até estar de pé ou caminhar. Existem algumas posições muito úteis para aliviar os problemas durante esta fase e para favorecer as contracções uterinas, com as quais se reduz o tempo de espera: sentada numa cadeira, de cócoras com as costas apoiadas numa parede... Deve-se solicitar a oportuna informação ao corpo médico.

Cuidados com o recém-nascido

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Imediatamente após o parto, o médico deve realizar um primeiro reconhecimento do bebé na própria sala de partos, num sector especificamente disposto para esse fim, de modo a avaliar o seu estado e comprovar se o mesmo se encontra em perfeitas condições ou, pelo contrário, se necessita de qualquer atenção especial. O médico deve, em primeiro lugar, proceder à extracção das mucosidades ou dos restos do líquido amniótico da boca e das fossas nasais do bebé que possam dificultar a respiração através de um fino cateter ligado a uma bomba de aspiração. Depois, deve comprovar a eficácia da sua respiração, a cor da pele, a frequência cardíaca, o tónus muscular e a resposta aos estímulos, parâmetros que possibilitam a obtenção de uma primeira avaliação do estado do recém-nascido. Caso o exame não evidencie a existência de qualquer problema que necessite de atenção imediata, o médico deve proceder à limpeza, pesagem e medição do bebé.

Variantes do parto

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Ao longo deste capítulo, descrevemos o tipo de parto mais frequente, que corresponde ao aparecimento cefálico, quando a primeira parte do corpo do feto a surgir no exterior é a cabeça. Todavia, existem casos em que, como será explicado detalhadamente no capítulo dedicado às apresentações anómalas do feto, o feto se encontra posicionado de outra forma no interior do útero, fazendo com que a parte mais próxima do canal do parto e, consequentemente, a primeira a ter a tendência para sair naturalmente, não seja a cabeça, mas outro sector do corpo. Entre as apresentações anómalas do feto, a mais frequente é a apresentação pélvica, quando a primeira parte do corpo do feto a sair para o exterior são as nádegas, embora existam diversas variantes. Neste caso, o parto é mais problemático, porque as nádegas não conseguem atravessar o canal do parto com a mesma facilidade que a cabeça e, para além disso, existe o risco de a cabeça do feto ficar presa na pélvis da mãe, ao longo da última parte do período de expulsão, fazendo com que o parto se prolongue por mais tempo.

Embora seja possível realizar um parto pélvico com sucesso, por vezes, evidenciam-se circunstâncias em que o aparecimento do feto, independentemente de ser numa variante de apresentação pélvica ou numa outra apresentação anómala, obriga ao recurso a instrumentos específicos, de modo a facilitar a saída, ou impossibilita um parto natural, sendo necessária a realização de uma cesariana.