Amenorreia

Tipos

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É possível diferenciar vários tipos de amenorreia, consoante o momento da vida e os antecedentes prévios da mulher em relação à menstruação. Por um lado, existe uma amenorreia fisiológica, que não constitui qualquer problema, pois corresponde à ausência de menstruação durante a infância, em caso de gravidez e amamentação ou após a menopausa, situações em que a inexistência de menstruação é absolutamente normal. Por outro lado, existem dois tipos de amenorreia que constituem uma situação patológica: a amenorreia primária, que corresponde ao não aparecimento da menstruação numa idade em que já deveria ter surgido, enquanto que a amenorreia secundária corresponde à ausência prolongada ou permanente da menstruação numa mulher que anteriormente já tinha períodos regulares.

Dado que a amenorreia apenas se evidencia a partir do momento em que a actividade do sistema reprodutor feminino é desencadeada na puberdade, ao longo da infância ocorre uma amenorreia fisiológica, absolutamente normal. A primeira menstruação, ou menarca, costuma evidenciar-se em média entre os 11-12 anos, um ou dois anos após as modificações mamárias características do início da puberdade. Contudo, em alguns casos, as alterações da puberdade manifestam-se um pouco mais tarde, o que faz com que a menstruação apenas se evidencie perto dos 16 anos. Considera-se que uma jovem tem uma amenorreia primária quando ainda não teve qualquer menstruação até aos 16 anos ou mais de dois anos depois do início do desenvolvimento mamário característico da puberdade.

A partir da menarca, as menstruações vão-se repetindo periodicamente, em média ao fim de 28 dias, ao longo de toda a etapa reprodutora da mulher, ou seja, até à menopausa, embora sejam irregulares no início da adolescência e na fase do climatério. Visto que entre uma menstruação e a seguinte nunca passa demasiado tempo, excepto em caso de gravidez, situação que provoca uma amenorreia fisiológica, considera-se que existe amenorreia secundária quando uma mulher que não esteja grávida e que anteriormente tenha tido menstruações regulares não seja menstruada durante um período prolongado, no mínimo noventa dias.

Causas

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Amenorreia primária. A amenorreia primária pode ser provocada por factores muito diversos, já que o problema tanto pode ser originado pela existência de malformações congénitas do aparelho genital como por problemas que perturbem a produção das hormonas responsáveis pelo desenvolvimento consequente da puberdade.

Entre as malformações congénitas, embora algumas passem despercebidas na infância e apenas se evidenciem ao longo da puberdade, destacam-se o hímen imperfurado, que impede a evacuação da hemorragia menstrual produzida normalmente e que, por vezes, é detectada devido ao aparecimento de dores abdominais ou outras complicações, a ausência de vagina, na maioria dos casos provocada por uma alteração cromossómica e associada a um defeito no desenvolvimento, ou, por fim, a ausência de útero, o que impossibilita a produção de menstruações mesmo que o desenvolvimento da puberdade, condicionado pela função ovárica, seja normal. Noutros casos, o problema é provocado por um defeito cromossómico que origina uma situação de pseudo-hermafroditismo (ver caixa). Para além disso, a ausência de ovários ou o desenvolvimento defeituoso destes órgãos, designada disgenesia gonadal, pode igualmente provocar a ausência de menstruação, nomeadamente em caso de síndrome de Turner, que se evidencia em pessoas que possuem um único cromossoma sexual X (as mulheres normalmente possuem 2 cromossomas X), determinando uma insuficiência no funcionamento dos ovários associada a vários traços corporais típicos. Noutros casos, em que embora os ovários se desenvolvam normalmente não respondem ao estímulo das gonadotrofinas hipoflsárias, o problema é designado síndrome do ovário resistente e provoca amenorreia primária e uma total ausência das alterações características da puberdade.

Entre os problemas hormonais que originam uma amenorreia primária destacam-se as insuficiências de secreção das hormonas hipotalâmicas e hipofisárias que controlam a actividade dos ovários e são responsáveis pelo ciclo menstrual, cuja origem é muito diversa. Por vezes, trata-se de problemas orgânicos que provocam a destruição da hipófise, como tumores intracranianos, traumatismos craniencefálicos, meningite, etc.; nestes casos, pode-se produzir um quadro de hipopituitarismo que, para além da amenorreia provoca outras sequelas. Todavia, a insuficiência no funcionamento destas glândulas pode igualmente ser provocada por factores psicológicos, anorexia ou treino desportivo excessivo, diversos problemas endócrinos e gerais.

Amenorreia secundária. A amenorreia secundária é também provocada por causas muito distintas. Por vezes, trata-se de um problema uterino, em que o endométrio pode ser alterado devido a infecções, tumores ou complicações de uma raspagem e perder o ciclo normal de proliferação e descamação. Noutros casos, o problema reside essencialmente nos ovários, devido a quistos ou tumores que alterem a produção das hormonas sexuais femininas que controlam o ciclo menstrual. Para além disso, os ovários podem também ser destruídos devido a radioterapia ou quimioterapia, e podem deixar de funcionar com normalidade em idade prematura, originando menopausa precoce. Por outro lado, a produção hormonal do hipotálamo e da hipófise pode ser alterada por causas muito distintas: tumores, problemas neurológicos e endócrinos, determinados medicamentos…

Informações adicionais

Acção terapêutica

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Como a amenorreia não tem tratamento específico, a terapêutica passa pela cura da causa, se possível. Em primeiro lugar, deve-se determinar o motivo da ausência das menstruações, através de uma anamnese e exame objectivo detalhados e dos eventuais exames auxiliares de diagnóstico. O tratamento é determinado consoante as possíveis causas de amenorreia. Por vezes, consiste em tratamento hormonal, noutros casos requer cirurgia. Existem casos em que é necessário proceder a psicoterapia e outros em que basta corrigir uma eventual desnutrição ou modificar o estilo de vida da paciente. Cada caso necessita de actuação terapêutica específica em função da origem.

Pseudo-hermafroditismo

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O sexo de cada pessoa depende da sua constituição cromossómica, nomeadamente do par de cromossomas sexuais, ou seja, quando o indivíduo é constituído por dois cromossomas sexuais X, é do sexo feminino; quando possui um cromossoma sexual X e outro Y, é do sexo masculino. De acordo com a sua constituição genética, as gónadas diferenciam-se em ovários ou testículos, elaborando as células reprodutoras correspondentes e segregando as hormonas sexuais responsáveis pelos caracteres sexuais secundários. Todavia, existem indivíduos em que a existência de um defeito no desenvolvimento embrionário provoca a diferenciação de uma gónada como ovário e a outra como testículo, provocando a ambiguidade dos caracteres sexuais, o que provoca, por sua vez, o desenvolvimento de hermafroditismo, uma condição extremamente rara. Por outro lado, existem casos em que o sexo cromossómico não corresponde aos caracteres sexuais, originando um pseudo-hermafroditismo, masculino ou feminino, que pode provocar uma amenorreia primária.

No pseudo-hermafroditismo masculino, igualmente denominado síndrome de feminização testicular, o indivíduo é constituído por cromossomas sexuais masculinos (XY) e os seus órgãos genitais internos, embora com anomalias, também são masculinos, enquanto que os genitais adoptam características aparentemente femininas, apesar de a ausência de útero impossibilitar o aparecimento de menstruação.

No pseudo-hermafroditismo feminino, ou síndrome adrenogenital, a pessoa afectada é constituída por cromossomas sexuais femininos (XX) e, embora os seus genitais internos sejam igualmente femininos, a existência de uma anomalia das enzimas nas glândulas supra-renais provoca a secreção de níveis elevados de hormonas sexuais masculinas, o que proporciona malformações nos genitais externos e o desenvolvimento de caracteres sexuais secundários masculinos, com ausência de menstruação.