Estrabismo

Tipos

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É possível distinguir vários tipos de estrabismo, de acordo com vários critérios. Conforme a direcção para a qual o olho desviado se desvia em relação ao olho que se fixa no objecto, é possível diferenciar vários tipos de estrabismo:

• Estrabismo convergente: o olho desvia-se de tal forma para dentro que o olhar parece cruzar-se;

• Estrabismo divergente: o olho desvia-se para fora;

• Estrabismo vertical: o olho desvia-se para cima ou para baixo.

Conforme o ângulo de desvio entre ambos se mantenha constante ou varie em função da direcção do olhar, é possível distinguir dois tipos de estrabismo:

• Estrabismo concomitante: o ângulo de desvio dos olhos mantém-se constante em todas as direcções do olhar;

• Estrabismo paralítico: o ângulo de desvio dos olhos varia em função da direcção do olhar.

Causas

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Os olhos têm uma série de músculos extrínsecos, implantados na sua superfície externa, que asseguram os movimentos coordenados de ambos os globos oculares, de modo a que apenas um dos dois eixos visuais se dirija para o objecto que se pretende ver, em que o cérebro assimila os estímulos provenientes de ambos os olhos e elabora uma imagem tridimensional única. O estrabismo corresponde a uma alteração dos movimentos de um ou de vários daqueles músculos, independentemente de ser provocada por um problema nos próprios ou nos nervos que os controlam, cujo núcleo de origem se encontra no tronco encefálico.

O estrabismo paralítico é provocado pelo facto de um dos músculos extrínsecos de um olho se encontrar inactivo, o que faz com que um dos globos oculares não se possa movimentar numa determinada direcção. Nestes casos, o desvio apenas é perceptível quando o olhar se dirige para a zona onde o olho não se pode movimentar. Embora este tipo de estrabismo costume ser congénito, ou seja, presente desde o nascimento, devido a uma alteração anatómica ou como consequência de um traumatismo obstétrico durante o parto, também pode surgir a qualquer momento da vida, como complicação de inúmeros problemas: traumatismos cranianos, meningite, tumores intracranianos, acidentes vasculares cerebrais, esclerose múltipla, miastenia grave, etc.

Por outro lado, no estrabismo concomitante, embora todos os músculos extrínsecos permaneçam activos, existe uma insuficiência na coordenação dos seus movimentos que proporciona que o ângulo do desvio se mantenha constante em todas as direcções do olhar. Embora ainda se desconheça a causa deste estrabismo, que se evidencia na infância, parece existir uma certa tendência hereditária que determina uma frequência mais elevada entre membros de determinadas famílias. O estrabismo concomitante pode igualmente ser provocado por um defeito da refracção ocular, como a hipermetropia ou a miopia. Em caso de hipermetropia, o bebé tem dificuldade em ver os objectos próximos e força a convergência de ambos os olhos para os projectar melhor, o que provoca um estrabismo convergente, com o desvio de um olho para dentro. Em caso de miopia, o bebé tem dificuldade em ver bem os objectos afastados e força o mecanismo de acomodação, o que pode aumentar a debilidade dos músculos extrínsecos, provocando a insuficiência de algum deles e, consequentemente, o aparecimento de um estrabismo divergente em que um dos olhos se desvia para fora.

Consequências

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As consequências do estrabismo dependem da idade em que o problema se evidencia, já que a capacidade do cérebro em assimilar os estímulos visuais provenientes de ambos os olhos segue um padrão bem definido.

Quando o estrabismo se manifesta na idade adulta, normalmente, trata-se de uma forma paralítica que provoca uma visão dupla, em que cada olho forma uma imagem distinta e o cérebro não consegue uni-las. Na maioria dos casos, o indivíduo afectado tem tendência para fechar o olho ou para inclinar a cabeça para um dos lados, de modo a que ambos os eixos visuais coincidam, numa tentativa de evitar o problema, por vezes acompanhado por tonturas, náuseas e vómitos. Ainda que, por vezes, o problema seja transitório, nas restantes persiste indefinidamente.

Quando se manifesta na infância, as consequências do estrabismo são bem diferentes. Em primeiro lugar, os bebés não são afectados por visão dupla, já que o mecanismo que permite ao cérebro unir as imagens provenientes de ambos os olhos necessita de um amadurecimento que apenas ocorre nos primeiros anos de vida. Neste caso, quando o cérebro recebe duas imagens muito diferentes, "elimina" a proveniente de um deles e apenas elabora a proveniente do outro. Como, de início, apenas se trata de uma eliminação temporária, ambos os olhos mantêm toda a sua acuidade visual. Todavia, caso o estrabismo seja persistente, pode provocar ambliopia, com a qual o olho desviado perde a sua capacidade visual. Caso o problema não seja corrigido antes dos 8 ou 10 anos de idade, a perda visual do olho desviado torna-se irreversível, o que faz com que os adultos afectados por estrabismo desde bebés apenas possuam a visão do olho não desviado.

Informações adicionais

O médico responde

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Estou preocupada porque tenho um filho de 2 meses que, de vez em quando, evidencia desvio de um dos olhos. Devo consultar um especialista?

A menos que o desvio seja constante, não existem motivos para se preocupar. De facto, é absolutamente normal que até aos 6 meses de idade um dos olhos do bebé se desvie de maneira esporádica, já que o seu sistema nervoso ainda não se encontra amadurecido e os centros que controlam a coordenação dos movimentos de ambos os globos oculares ainda não funcionam na perfeição. Por outro lado, caso o desvio seja persistente, deve-se pensar que pode ser provocado pela paralisia de um músculo ocular, o que exige sempre uma consulta médica. Deve-se igualmente consultar um médico, quando se observar algum desvio, mesmo que esporádico, após os 6 meses de idade, pois significa  que existe um estrabismo que, embora se possa manter adormecido durante algum tempo, pode ser sempre diagnosticado, de modo a programar-se o tratamento mais adequado, cujo início normalmente se situa entre os 12 e os 18 meses de idade.

Tratamento

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Em caso de estrabismo paralítico, é possível evitar a visão dupla com a utilização

de óculos especiais. Caso não se resolva o problema de maneira espontânea ou caso o mesmo seja congénito, a única solução passa pela realização de uma intervenção cirúrgica, de modo a alterar o ponto de união do músculo paralisado.

Em caso de estrabismo concomitante infantil, o tratamento deve tentar a recuperação do paralelismo ocular e a reversão de uma eventual ambliopia, já que é essencial que ambos os olhos conservem a sua capacidade visual. Nestes casos, recorre-se a uma estratégia aparentemente contraditória, na qual se coloca uma venda sobre o olho saudável, de modo a eliminar a sua visão, para que o cérebro apenas assimile os estímulos provenientes do olho desviado e elabore imagens a partir deles. Para além disso, é possível alternar, de acordo com as necessidades de cada caso, os períodos de obstrução de ambos os olhos, de modo a garantir uma correcta visão nos dois, embora apenas se consiga se o tratamento for realizado antes dos 8 anos de idade. Em simultâneo, deve-se efectuar exercícios visuais para "treinar" os músculos oculares mais débeis. Através deste tratamento, denominado ortóptica, é muitas vezes possível alcançar um correcto paralelismo ocular. Quando estes exercícios são insuficientes, a correcção do desvio apenas se pode obter através do recurso à cirurgia.

Quando o estrabismo é provocado por uma hipermetropia ou uma miopia, não é necessário um tratamento tão complexo, corrigindo-se apenas o defeito de refracção com óculos graduados adequados.