Fractura óssea

Causas

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As fracturas são provocadas por qualquer traumatismo ou movimento brusco que exerça sobre um osso uma força superior à que o mesmo pode suportar. Embora os ossos sejam estruturas sólidas, como têm um certo grau de flexibilidade, a ruptura só ocorre perante a produção de uma força mecânica que ultrapasse a sua resistência. As causas mais comuns são as quedas e todo o tipo de traumatismos externos, que tanto podem actuar como mecanismos directos, como ocorre perante um golpe ou impacto violento, bem como mecanismos indirectos, como ocorre numa torção do tornozelo que provoque a fractura de um osso da perna. Para além disso, a brusca contracção dos músculos unidos a um osso também pode provocar uma ruptura óssea, sem existir um traumatismo externo.

A produção de uma fractura depende da intensidade do traumatismo, já que este tem que superar a resistência e a flexibilidade do osso, factores que se alteram com a idade, o que justifica o facto das quedas e dos traumatismos provocarem proporcionalmente poucas fracturas nas crianças, pois os ossos, durante a infância, ainda não se desenvolveram por completo, sendo mais flexíveis. Pelo contrário, as fracturas são proporcionalmente muito mais comuns entre os adultos e especialmente nos idosos, já que os seus ossos são mais duros e consequentemente menos flexíveis e mais frágeis.

Por outro lado, existe uma maior propensão para as fracturas quando se é afectado por alguma doença que provoque uma diminuição da resistência dos ossos, como a osteoporose, a doença de Paget, os tumores ósseos, o hiperparatiroidismo, etc. Nestes casos, podem surgir fracturas perante traumatismos ligeiros, como um simples tropeçar ou uma sacudidela, e até mesmo de forma espontânea perante a realização de movimentos normais ou pelo próprio peso do corpo, o que justifica o facto de serem denominadas "fracturas patológicas".

Tipos

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É possível distinguir vários tipos de fracturas, consoante determinados parâmetros. Por exemplo, de acordo com o grau de ruptura do osso, é possível diferenciar as fracturas completas e as incompletas.

Fala-se de fractura completa quando o osso se parte em dois ou mais fragmentos, que podem permanecer próximos uns dos outros ou, como acontece na maioria dos casos, espalharem-se devido à própria força do impacto ou devido à tracção exercida pelos músculos unidos aos ossos. A fractura pode adoptar várias formas: transversal, longitudinal, oblíqua, em espiral, etc. A fractura do osso em vários fragmentos de pequenas dimensões é denominada fractura cominutiva.

A fractura incompleta designa a perda parcial da continuidade do osso ou a existência de uma fenda que atravessa todo o osso, apesar de os fragmentos não se encontrarem totalmente separados. O tipo mais clássico corresponde à fissura, uma lesão frequentemente provocada por um impacto num osso plano, como os do crânio e da omoplata, embora também seja comum nas costelas ou nos metatársicos. Um outro tipo característico é a fractura em ramo verde, mais frequente nos ossos longos dos bebés, muito flexíveis, já que a produção de um impacto muito intenso origina um exagerado dobrar do osso, propiciando a fractura do lado mais curvado enquanto que o outro lado permanece ileso.

Por outro lado, as fracturas podem ser classificadas segundo o grau de comunicação das extremidades ósseas fracturadas com o exterior. A fractura fechada caracteriza-se pelo facto de a pele que reveste a zona do osso desfeito permanecer ilesa. Por outro lado, a fractura exposta ocorre perante a desunião dos tecidos superficiais, proporcionando a comunicação directa dos fragmentos ósseos com o exterior e, por vezes, a sua proeminência. Trata-se de uma situação mais grave, já que a ferida constitui uma via de acesso para os microorganismos presentes no ambiente, o que pode constituir o ponto de partida para uma infecção.

Manifestações

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O principal sintoma é o aparecimento de dor, normalmente de forma intensa e imediata, na zona do corpo onde ocorreu a fractura, aumentando de intensidade sempre que se movimente a zona lesionada ou ao caminhar, caso se trate de um osso do membro inferior. As fracturas incompletas, como as fissuras, não costumam ser dolorosas, enquanto que as fracturas completas provocam dores muito intensas, sobretudo quando os fragmentos danificam algum nervo sensitivo adjacente.

As outras manifestações dependem das características da fractura, do osso lesionado, da possível deslocação dos fragmentos e do tipo de alteração mecânica que provoca. A fractura provoca, na maioria dos casos, a inflamação da zona daquela e uma hemorragia interna que pode provocar o aparecimento de um hematoma mais ou menos extenso. A deslocação dos fragmentos ósseos costuma proporcionar o desenvolvimento de uma deformação mais ou menos evidente, de natureza diversa, de acordo com a posição adoptada, tendo em conta que, por vezes, os fragmentos ósseos encontram-se sobrepostos, originando um aparente encurtamento do membro, enquanto que noutros casos ficam separados, nos quais o membro parece mais longo, podendo igualmente ficar torcidos, sendo perceptível um volume por baixo da pele, rasgada em caso de fractura exposta.

Por vezes, a fractura provoca uma completa impotência funcional, a qual impossibilita a realização de qualquer movimento, enquanto que noutros casos o segmento esquelético afectado possui uma mobilidade anómala.

Reparação da fractura

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Sempre que as extremidades dos ossos fiquem próximas umas das outras ou de preferência alinhadas, o osso dispõe de vários mecanismos capazes de reparar a fractura, dando início ao seu tratamento. Este processo de reparação da fractura, denominado consolidação, compreende várias fases.

Imediatamente após a fractura, a ruptura dos vasos da zona provoca uma hemorragia e o consequente hematoma, o que proporciona a formação de um coágulo entre os fragmentos do osso. Os vasos sanguíneos dos segmentos ósseos vão progressivamente crescendo e ramificando-se, de modo a envolverem o coágulo, que depois será envolvido por células do tecido conjuntivo encarregues de eliminar resíduos e produzir tecido cicatricial, propiciando a formação de um calo de consolidação, que estabelece um vínculo entre os segmentos ósseos. A etapa seguinte baseia-se na acção dos osteoblastos, as células encarregues da produção do tecido ósseo, visto que ao começarem a produzir uma nova matriz óssea, inicialmente desordenada e irregular, provocam a formação de um calo ósseo primitivo, uma espécie de trança de tecido ósseo, embora ainda não totalmente sólida. A última fase depende de outras células, denominadas osteoclastos, que ao reabsorverem o tecido em excesso, com vista a modelar a forma adequada do osso, e ao depositarem os minerais que lhe conferem a dureza característica, propiciam a formação do calo ósseo definitivo, que estabelece a união da fractura. Em poucas semanas, o osso desfeito recupera a sua continuidade e, ao fim de alguns meses, caso não seja afectado por nenhum problema adicional, o processo de consolidação costuma estar completo.

Tratamento

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Dado que o osso é capaz de se regenerar por si mesmo de forma natural, o objectivo do tratamento consiste em favorecer o processo de consolidação para que se obtenha a cura da lesão o mais rapidamente possível. À excepção das medidas necessárias para melhorar o estado geral do paciente, diminuir a intensidade da dor (por exemplo, com a administração de analgésicos) e prevenir ou tratar eventuais complicações (por exemplo, em caso de fractura exposta), o tratamento passa pela redução da fractura e pela imobilização do sector lesionado.

Redução. A redução da fractura consiste na reconstituição da forma normal do osso através da união e alinhamento dos segmentos deslocados, algo essencial para a correcta consolidação da fractura. A redução pode ser, na maioria dos casos, realizada através de manobras manuais específicas, de acordo com o tipo de fractura, efectuadas sob anestesia local, regional ou geral, de modo a evitar a dor e prevenir uma eventual hipertonia muscular. Como, por vezes, não é possível efectuar esta redução através de manipulações, por exemplo, porque os músculos exercem uma força que se opõe ao movimento necessário para colocar os fragmentos na posição correcta ou porque existe algum tecido interposto, é necessário recorrer a outros procedimentos. Ocasionalmente, procede-se a uma tracção contínua, em que se fixa um dos segmentos deslocados de várias formas: por exemplo, ao atravessá-lo com um prego ou um arame ou através da utilização de um sistema de roldanas e pesos, que exerça uma força de tracção com vista a levá-lo progressivamente à sua posição normal. Quando não se consegue a correcta redução através deste método e caso a fractura se situe numa parte pouco manipulável ou existam vários fragmentos, é preciso realizar uma intervenção cirúrgica, com a finalidade de colocar pregos ou arames que assegurem a correcta união dos fragmentos ósseos.

Imobilização. Depois de reduzida a fractura, é preciso imobilizar o segmento esquelético afectado, de modo a favorecer a correcta união dos fragmentos no menor tempo possível, já que qualquer eventual movimento da zona dificultaria ou atrasaria a cura. Existem vários métodos, de acordo com a zona lesionada, para se proceder à imobilização da zona. Por vezes, é suficiente uma simples ligadura, excepto em caso de fracturas de costelas, em que se recomenda repouso e analgésicos. Nos membros normalmente recorre-se à aplicação de uma ligadura de gesso. Quando se procedeu a uma tracção com vista a reduzir a fractura, este método permite a sua imobilização. Por vezes, pode ser necessário manter os fragmentos unidos através de elementos metálicos como pregos, parafusos ou placas, aplicados numa intervenção cirúrgica, os quais podem ser deixados definitivamente. Por outro lado, noutros casos, os fragmentos são sustentados por placas de metal inseridas através da pele, que devem ser mantidas nessa posição até à união da fractura, através de um dispositivo de fixação interna.

Reabilitação. Dado que a imobilização provoca uma perda da massa e potência dos músculos da zona e um certo grau de rigidez nas articulações adjacentes à fractura, que não tenham sido exercitados nesta fase de tratamento, é necessário efectuar um treino progressivo através de exercícios específicos para fortalecer a musculatura e recuperar a flexibilidade das articulações.

Informações adicionais

O médico responde

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Gosto de fazer longos passeios, mas ouvi dizer que as caminhadas prolongadas podem provocar fracturas nos pés. É verdade?

Sim, as denominadas 'fracturas de marcha". Contudo, é preciso fazer algumas considerações, pois não são provocadas por um simples passeio. Estas fracturas costumam corresponder a pequenas fissuras dos ossos metatársicos da zona média do pé, originados pelo próprio peso do corpo perante a realização de longas caminhadas por terrenos acidentados - por isso, são particularmente frequentes nas pessoas que realizam caminhadas prolongadas, como por exemplo os peregrinos ou os militares, já que as pressões e os microtraumatismos exercidos sobre os delicados ossos do pé ao caminhar por supoficies irregulares podem provocar fracturas, que embora sejam normalmente reduzidas, podem provocar dores muito intensas. Apesar de a utilização de calçado adequado constituir uma boa forma de prevenção, a melhor forma de as evitar passa pela realização de caminhadas gradualmente mais longas, de modo a fortalecer a musculatura e os restantes elementos osteoarticulares do pé, já que se trata de lesões muito mais comuns entre as pessoas que realizam longas caminhadas sem estarem convenientemente preparadas.

Complicações

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As fracturas podem originar complicações muito distintas, quase sempre provocadas pela deslocação dos segmentos ósseos. Por exemplo, é possível que se produzam complicações vasculares, já que o osso desfeito pode romper um vaso sanguíneo e provocar uma hemorragia significativa ou comprimir uma artéria e deixar uma parte do corpo sem irrigação. Pode igualmente acontecer que a circulação sanguínea seja invadida por minúsculos fragmentos de tecido ósseo ou de medula óssea que provoquem embolias nos sectores mais afastados do ponto de fractura. Para além disso, a lesão de um nervo adjacente por um fragmento ósseo, pode provocar complicações neurológicas, com as consequentes alterações sensitivas ou motoras da zona que inerva. No entanto, a principal causa de complicações neurológicas consiste nas fracturas da coluna em que a medula espinal é danificada.

As fracturas expostas aumentam o risco de infecções. Para além disso, é preciso não esquecer as eventuais complicações articulares, na maioria dos casos originadas pela formação de aderências e cicatrizes ao longo do processo de cura ou devido a uma imobilização prolongada que não seja alvo de uma oportuna reabilitação.

Fracturas das ancas

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As fracturas das ancas designam as fracturas que afectam a extremidade superior do fémur, urna lesão muito comum nos idosos, dada a descalcificação e fragilidade dos ossos, provocada por um acidente aparentemente ligeiro como urna queda ao tropeçar num degrau ou num tapete. Em alguns casos, as fracturas nem chegam a ser provocadas por um acidente, já que o peso do próprio corpo apoiado num único lado das ancas, ao descer um degrau, é o suficiente para provocar a fractura.

Embora este tipo de fractura seja basicamente semelhante a todos os outros, costuma ter repercussões muito especiais: caso a sua recuperação implique uma imobilização prolongada, por vezes pode constituir o ponto de partida para o desenvolvimento de inúmeras complicações e para uma profunda deterioração da qualidade de vida do idoso afectado. Por isso, na maioria dos casos, opta-se pela realização de uma intervenção cirúrgica, de modo a alinhar as extremidades ósseas e a fixá-las com parafusos ou placas de metal, com vista a que o osso fique imediatamente unido, ou até recorrendo à implantação de urna prótese de ancas, através da qual é possível reduzir, de forma considerável, o tempo de imobilização, um factor essencial na prevenção de complicações.

Fracturas da coluna, um caso especial

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As fracturas da coluna vertebral são particularmente graves porque podem originar graves complicações neurológicas, na medida em que é ao longo desta estrutura óssea que se situa a medula espinal, local de origem dos nervos que controlam a musculatura e recolhem a sensibilidade do corpo. Caso a fractura provoque uma lesão ao nível da medula, pode originar várias paralisias ou alterações sensitivas abaixo do nível da lesão e até mesmo uma tetraplegia, caso a lesão se situe ao nível da coluna cervical, ou uma paraplegia, caso se localize um pouco mais abaixo. Todavia, existe um factor que tem que ser destacado, já que a lesão medular não é, na maioria dos casos, provocada no próprio momento do acidente, mas como consequência de uma actuação inadequada na tentativa de socorrer o paciente, pois qualquer mobilização da coluna fracturada e qualquer deslocamento brusco podem originar sequelas muito graves e permanentes. Por isso, caso exista a mínima suspeita de fractura na coluna, deve-se tentar auxiliar a vítima em causa com o máximo de precaução, sendo preferível até não mover o paciente, a menos que este corra perigo de vida, até à chegada da assistência médica profissional.