Pielonefrite

Mecanismos de produção

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A pielonefrite corresponde a uma infecção que provoca a inflamação das paredes do canal superior da via urinária, o bacinete, e do próprio tecido intersticial do rim. A doença costuma ser provocada pela chegada a estas estruturas de vários tipos de microorganismos, normalmente bactérias, que ao encontrarem um meio favorável acabam por permanecer e reproduzir-se nos seus tecidos. Contudo, é preciso referir que, em condições normais, o aparelho urinário não apresenta qualquer microorganismo, pois conta com uma série de eficazes mecanismos defensivos que impedem o desenvolvimento dos microorganismos que eventualmente possam penetrar no seu interior. Entre estes mecanismos protectores, é preciso mencionar a acção das inúmeras células defensivas presentes no próprio aparelho urinário, capazes de detectar e eliminar todo o tipo de microorganismos; as características físico-químicas da urina, que proporcionam um meio hostil ao desenvolvimento da maioria dos microorganismos; o contínuo fluxo de urina, pois tem a tendência para arrastar os micróbios para o exterior; e a presença nas vias urinárias de uma série de esfíncteres ou válvulas, que formam barreiras naturais que os microorganismos não conseguem ultra passar. É por isso que a pielonefrite apenas se produz quando, por alguma razão estes mecanismos defensivos não actuam de forma eficaz, favorecendo a propagação e multiplicação dos microorganismos no interior das vias urinárias superiores e no tecido renal.

Os microorganismos costumam penetrar no bacinete e no rim por via ascendente, ou seja, costumam entrar através da uretra, disseminando-se gradualmente ao longo das vias urinárias. Regra geral, os micróbios são oriundos da região anal, onde alcançam os genitais externos para penetrarem através da uretra. Devido a proximidade entre o ânus e a uretra, no sexo feminino, os processos infecciosos das vias urinárias, sobretudo a cistite, mas também a pielonefrite, costumam afectar em especial as mulheres. Em alguns casos, a penetração de microorganismos nas vias urinárias é provocada por manipulações efectuadas com fins diagnósticos ou terapêuticos, como uma algaliação que, caso não seja realizada com as máximas condições de assepsia ou caso seja efectuada de forma prolongada ou indefinida, pode constituir um factor de predisposição para a infecção urinária, a menos que se tomem as devidas precauções e se proceda a oportuna substituição regular da algália.

Quando os microorganismos penetram na uretra, normalmente sobem até a bexiga e estabelecem-se no seu interior, provocando uma cistite, subindo posteriormente através dos uréteres até as vias urinárias superiores, dando origem a uma pielonefrite. Estes factos são particularmente frequentes quando existem determinadas problemas, tal como a presença de cálculos na bexiga, insuficiências no mecanismo da micção (bexiga neurogénica) ou, nos homens, problemas na próstata que estreitem a uretra, dificultando a eliminação da urina, que como tem tendência para se estancar, favorece o desenvolvimento dos microorganismos. Algo semelhante ocorre quando existem determinadas alterações na anatomia do aparelho urinário, o que favorece o desenvolvimento de infecções urinárias superiores, por exemplo, em crianças que nascem com malformaçöes congénitas das vias urinárias (rim supranumerário, uréteres duplos, etc.) e nas que possuem uma insuficiência nas válvulas encarregues de controlar a passagem de urina dos uréteres para a bexiga e de impedir o seu refluxo (refluxo vesicureteral).

Com muito menor frequência, os microorganismos chegam ao rim por via hematogénica, ou seja, através da circulação sanguínea, provenientes de outros tecidos infectados. Todavia, na maioria destes casos, a pielonefrite apenas constitui uma manifestação de um processo infeccioso de carácter geral e grave.

Tipos

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De acordo com a evolução, pode ser classificada em dois tipos, com diferentes características: pielonefrite aguda e pielonefrite crónica.

Na pielonefrite aguda, tipo mais frequente, a doença apresenta-se de forma brusca e manifesta-se através de sinais e sintomas evidentes que normalmente desaparecem ao fim de alguns dias ou de duas semanas.

Na pielonefrite crónica, os sinais e sintomas não costumam ser muito evidentes e vão progressivamente manifestando-se ao longo de vários anos ou meses, com tendência para persistirem indefinidamente. Caso a infecção não seja oportunamente tratada, pode evoluir durante muito tempo, gerando lesões significativas que alteram de forma irreversível o funcionamento do rim afectado. Este tipo de pielonefrite, que também pode ser provocado por repetidos episódios de infecções urinárias agudas, embora muitas vezes não diagnosticadas, é o mais característico em pessoas que sofrem de obstrução e/ou retenção urinária.

Sintomas e complicações

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As manifestações e evolução do processo variam consideravelmente conforme este seja agudo ou crónico.

Pielonefrite aguda. Os sinais e sintomas aparecem de forma brusca e costumam ser intensos. A manifestação inicial mais típica é a febre, que se caracteriza por uma rápida subida da temperatura corporal que ultrapassa frequentemente os 40°C - acompanhada de arrepios, suores, prostração, mal-estar geral, perda de apetite e, em alguns casos, náuseas e vómitos.

É igualmente característico o aparecimento de uma dor na região lombo-sagrada, normalmente mais perceptível no lado afectado, que pode irradiar para o abdómen e região inguinal. Trata-se de uma dor intensa e profunda que costuma aumentar perante o mínimo contacto ou pressão sobre a zona afectada. Em cerca de metade dos casos, a micção pode igualmente ser afectada, nomeadamente através de sensação de ardor ou dor ao urinar, necessidade praticamente contínua de esvaziar a bexiga e sensação de ter a bexiga cheia mesmo após as micções. Em alguns casos, estes sinais e sintomas urinários surgem alguns dias antes da febre e da dor.

Por último, o aspecto da urina também pode sofrer algumas alterações. De facto, em alguns casos, a urina pode adquirir um aspecto turvo, devido a presença de pus, ou uma tonalidade avermelhada, por conter sangue.

Normalmente, embora as manifestações permaneçam por cerca de dois a três dias, com a aplicação do tratamento oportuno, começam a ceder até ao seu total desaparecimento, sem originarem complicações ou sequelas. De qualquer forma, sem o devido tratamento, é possível que se produzam algumas complicações graves, como a formação de urn abcesso perirrenal, ou seja, a formação de uma cavidade cheia de pus no tecido que rodeia o rim afectado. Uma outra complicação possível é a septicemia, ou seja, a infecção maciça do sangue. Como em ambos os casos os sintomas têm tendência para piorar, o paciente necessita de um tratamento eficaz imediato.

Pielonefrite crónica. As manifestações tendem a apresentar-se de forma lenta e progressiva ao longo de meses ou anos, passando muitas vezes despercebidas até ao aparecimento das complicações. Nas fases iniciais, as manifestações mais comuns, quando existem, são uma dor ligeira ou moderada na zona lombar, cansaço e mal-estar geral. Para além disso, em sensivelmente 50% dos casos existem antecedentes diagnosticados de episódios de pielonefrite aguda. A excepção destes casos, as fases iniciais da pielonefrite crónica podem passar despercebidas.

Na maioria dos casos, os primeiros sintomas da doença são provocados pelas transformações irreversíveis que afectam o tecido renal, que ao alterarem o seu funcionamento dão origem a uma insuficiência renal progressiva e crónica. Nestes casos, os sinais e sintomas mais habituais são os típicos de um quadro de insuficiência renal, ou seja, fadiga, sede, palidez, secura da pele e das mucosas, perda de peso, cãibras,

náuseas, dor de cabeça e inflamação das pálpebras.

Uma outra complicação frequente da pielonefrite crónica é a litíase urinária, provocada pela estase de uma urina muito concentrada, saturada com excesso de sal. Estes cristais depositam-se, formando microcálculos que, por sua vez, se o processo se tornar crónico, continuam a aumentar de volume dando origem a cálculos macroscópicos. Estes cálculos podem encravar-se num dos segmentos das vias urinárias e obstruí-lo, provocando uma cólica renal ou um episódio de retenção urinária.

Tratamento

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O tratamento da pielonefrite aguda consiste na administração de anti-bióticos até que se comprove o total desaparecimento da infecção. Normalmente, costuma-se realizar uma urocultura com teste de sensibilidade aos antibióticos, para determinar qual o medicamento mais eficaz. De início, quando ainda não se determinou com precisão o microorganismo causador e o tipo de antibiótico mais eficaz para o seu combate, apesar de já se ter definido o diagnóstico, deve-se proceder a administração de fármacos que actuem contra um grande número de microorganismos. Contudo, quando já se dispõe do resultado do antibiograma, deve-se continuar o tratamento com o antibiótico mais específico e eficaz. Na maioria dos casos, é conveniente a hospitalização do paciente para melhor controlar a terapêutica antibiótica e prevenir as complicações. Caso o tratamento seja realizado de forma correcta e oportuna, o prognóstico costuma ser muito favorável.

Na pielonefrite crónica, deve-se iniciar a antibioterapia quando, através das devidas análises de urina, se detectam focos infecciosos activos. De qualquer forma, o tratamento consiste essencialmente na correcção das causas de predisposição para a doença, tais como a existência de cálculos nas vias urinárias ou alterações na forma destes órgãos, e em formas de travar a sua evolução e compensar a insuficiência renal. Nos casos mais graves, pode ser necessário recorrer a cirurgia, por exemplo, para corrigir uma alteração anatómica ou até para a extracção parcial ou total de um rim. Caso sejam afectados ambos os rins e se gere um quadro de insuficiência renal crónica, deve-se recorrer a diálise e, quando for possível, a um transplante renal.

Informações adicionais

Refluxo vesicureteral

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Em condições normais, a saída de cada um dos uréteres na bexiga conta com uma espécie de válvula unidirectional que apenas permite a passagem de urina para a bexiga, impedindo o seu refluxo quando o órgão se contrai durante a micção. A insuficiência destas válvulas dá origem a um refluxo vesicureteral, uma doença constitucional provocada pela existência de uma malformação anatómica da zona. Embora não seja uma doença muito frequente, como normalmente é de origem hereditária, costuma afectar vários membros da mesma família. Em caso de refluxo da urina para os uréteres, existe uma maior vulnerabilidade para as infecções urinárias superiores, como a pielonefrite. Normalmente, o problema manifesta-se durante a infância, quando já é possível detectar uma notória tendência para sofrer de repetidos episódios de infecções urinárias. Nas crianças mais novas, estes episódios costumam originar febre, perda de apetite, vómitos e outras manifestações típicas, podendo até provocar atraso no desenvolvimento. Por outro lado, nas crianças mais velhas e nos adultos, as infecções agudas costumam manifestar-se essencialmente através da presença de uma dor lombar ou abdominal persistente, alterações da micção e uma frequente necessidade de esvaziar a bexiga. Por outro lado, muitos dos pacientes acabam por sofrer, a longo prazo, de uma pielonefrite crónica, a qual pode conduzir, por sua vez, a uma insuficiência renal progressiva.

0 tratamento dos episódios infecciosos é semelhante ao aplicado na maioria dos casos, independentemente da sua origem. Todavia, se os episódios forem repetitivos ou se a infecção se tornar crónica, pode ser necessário recorrer a correcção do defeito anatómico responsável através de uma intervenção cirúrgica.

Circunstâncias que favorecem a pielonefrite

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• Uretrite e cistite

• Obstrução das vias urinárias

• Retenção da urina

• Litíase ou cálculos nas vias urinárias

• Bexiga neurogénica

• Algaliação

• Mulheres: gravidez e parto

• Homens: problemas da próstata

• Higiene genital deficiente

• Malformações nas vias urinárias

• Diabetes mellitus mal controlada

• Doenças que diminuam as defesas orgânicas

Principals microorganismos causadores de pielonefrite

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• Em toda a população:

Escherichia coli

Pseudomonas aeruginosa

Proteus mirabilis

Streptococcus faecalis

• Em pessoas algaliadas ou com diminuição das defesas orgânicas (imunodeficiência):

Candida albicans

Staphylcoccus saprophyticus Klebsiella

O médico responde

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Encontro-me no sexto mês de gravidez e diagnosticaram-me uma pielonefrite aguda. Esta pode representar algum perigo para o meu futuro filho?

A gravidez produz uma série de alterações no organismo feminino, que contribuem para uma certa predisposição para as infecções urinárias. Por um lado, existem determinadas alterações hormonais que provocam modificações na produção e nas características da urina e, por outro lado, o crescimento do útero e a consequente compressão da bexiga favorecem o estancamento da urina, o que indirectamente constitui um factor de predisposição para o desenvolvimento de processos infecciosos, justificando o facto da incidência de cistite e de pielonefrite ser tão elevada durante a gravidez. No entanto, o oportuno tratamento das infecções urindrias agudas possibilita a cura total em praticamente todos os casos e sem que represente qualquer perigo para o seu filho. O mais importante é identificar o problema o mais cedo possível e aplicar o devido tratamento, que deve ser rigorosamente respeitado para evitar que a infecção se tome crónica.