Problemas da micção

Mecanismos da micção

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A micção é o processo mediante o qual a urina armazenada na bexiga é expulsa, através da uretra, para o exterior do organismo. Entre a bexiga e o exterior existem duas barreiras naturais formadas por estreitas válvulas musculares: o esfíncter liso, que se encontra na base da bexiga, rodeando a parte inicial da uretra, e o esfíncter estriado, que se situa no segmento médio da uretra.

A micção compreende duas fases distintas. A primeira, que acontece de forma automática e involuntária, provocada pela contracção da bexiga e pelo relaxamento do esfíncter liso, o que determina a consequente passagem da urina, ao longo do seu percurso para a uretra, até ao ponto em que se encontra com o esfíncter estriado. A segunda fase, cujo controlo deve ser aprendido nos primeiros anos de vida, é provocada pelo relaxamento do esfíncter estriado, o que proporciona a passagem da urina pela uretra para o exterior.

A primeira fase da micção depende do reflexo da um mecanismo nervoso involuntário. Este reflexo é activado quando determinados receptores especiais distribuídos ao longo das paredes da bexiga detectam uma distensão provocada pela excessiva dilatação do órgão, o que significa que a bexiga está cheia. Nesta situação, estes receptores emitem um sinal que é transportado pelas fibras sensitivas do nervo pélvico até ao centro nervoso da micção igualmente conhecido como centro de Budge, situado na região inferior da medula espinal, que em resposta provoca a contracção da bexiga e o relaxamento do esfíncter liso.

Por outro lado, a segunda fase da micção pode ser, até certo ponto, controlada de forma voluntária, pois o córtex cerebral, para além de receber uma informação sensitiva sempre que a bexiga fica cheia, mantém igualmente ligaçöes específicas com o esfíncter estriado, que determinam, conforme as circunstâncias, quando este se deve abrir e quando se deve manter fechado. De facto, o córtex cerebral dispõe de duas áreas específicas ligadas entre si que intervêm na micção, uma sensitiva e outra motora, pois a área sensitiva recebe a informação proveniente do centro de Budge da medula espinal e, caso seja necessário, a área motora emite sinais que chegam ao próprio esfíncter estriado, após percorrer a medula espinal e o nervo podendo.

Incontinência urinária

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A incontinência urinária corresponde a eliminação involuntária e descontrolada da urina, sendo possível distinguir, de acordo com o mecanismo causador, dois tipos de incontinência urinária.

Na incontinência urinária de esforço, a perda de urina é provocada por um aumento da pressão abdominal (originada, por exemplo, por um esforço físico), o que indirectamente faz com que a pressão existente no interior da bexiga supere a resistência dos esfíncteres uretrais. A causa mais comum corresponde a uma debilidade do esfíncter estriado, que embora consiga reter a urina na bexiga durante o repouso já não o consegue quando a pressão no interior do abdómen aumenta, como acontece ao rir, tossir, espirrar ou ao levantar pesos. Normalmente, a perda de urina, que não costuma ser precedida por vontade de urinar, é ligeira, pois apenas consiste num gotejar que cessa quando a pressão intra-abdominal volta a descer. Este problema é particularmente comum nas mulheres que se encontram no período pós-parto, embora geralmente desapareça quando, passados alguns meses,

a musculatura do pavimento pélvico recupera o seu vigor habitual.

Também costuma ser relativamente frequente nas mulheres de idade, devido a uma atrofia do mecanismo dos esfíncteres, por vezes associada a problemas provocados por uma insuficiência nos mecanismos de sustentação da zona, como o prolapso uterino.

Na incontinência urinária verdadeira, a perda de urina, quer seja sob a forma de gotas ou intermitente, é praticamente constante. Este tipo de incontinência é provocado por uma insuficiência nos mecanismos nervosos ou neuromusculares da micção, que impede o adequado controlo dos esfíncteres uretrais. A causa mais frequente corresponde a uma al teração denominada bexiga neurogénica supranuclear, que normalmente costuma ser provocada, como é explicado mais a frente, por traumatismos da medula espinal, acidentes vasculares cerebrais ou doenças neurológicas degenerativas (por exemplo, a esclerose múltipla). Noutros casos, a incontinência urinária verdadeira provocada por lesões directas dos nervos e da musculatura da bexiga, de diversa origem. De facto, estas lesões nas estruturas que controlam o reflexo automático provocam uma micção praticamente nula, o que obriga a uma distensão exagerada da bexiga até que, em ultima instância, o aumento da sua pressão interna supera a resistência dos esfíncteres - nestes casos, trata-se de uma "incontinência por transbordamento".

Bexiga neurogénica

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A bexiga neurogénica designa uma série de alterações nas estruturas que inervam a bexiga e que partilham o facto de afectarem o controlo da micção. Basicamente, existem dois tipos de bexiga neurogénica: a supranuclear e a infra nuclear.

Bexiga neurogénica supranuclear. Neste tipo de alteração, o problema reside nas estruturas nervosas envolvidas no controlo da micção, que se encontram por cima do centro de Budge, ou seja, as áreas específicas do córtex cerebral ou as fibras nervosas que percorrem a medula espinal, originando a perda do controlo voluntário da micção. As causas mais comuns são os traumatismos da coluna que provoquem lesões na medula espinal e, com menor frequência, os acidentes vasculares cerebrais, os tumores intracranianos, as hérnias discais e a esclerose

A sua manifestação mais característica é a incontinência urinária, ou seja, a emissão involuntária e imediata de urina no momento em que a bexiga ultrapassa um determinado limite. O grau de incontinência urinária depende da causa e da locali Bexiga neurogénica

A bexiga neurogénica designa uma série de alteraçöes nas estruturas que inervam a bexiga e que partilham o facto de afectarem o controlo da micção. Basicamente, existem dois tipos de bexiga neurogénica: a supranuclear e a infra nuclear.

Bexiga neurogénica supranuclear. Neste tipo de alteração, o problema reside nas estruturas nervosas envolvidas no controlo da micção, que se encontram por cima do centro de Budge, ou seja, as áreas específicas do córtex cerebral ou as fibras nervosas que percorrem a medula espinal, originando a perda do controlo voluntário da micção. As causas mais comuns são os traumatismos da coluna que provoquem lesões na medula espinal e, com menor frequência, os acidentes vasculares cerebrais, os tumores intracranianos, as hérnias discais e a esclerose

A sua manifestação mais característica é a incontinência urinária, ou seja, a emissão involuntária e imediata de urina no momento em que a bexiga ultrapassa um determinado limite. O grau de incontinência urinária depende da causa e da localização das lesões. Por exemplo, quando a lesão afecta o córtex cerebral, a perda do controlo voluntário da micção costuma ser parcial, enquanto que em caso de esclerose múltipla acaba por ser total.

Bexiga neurogénica infranuclear. Neste caso, o problema reside no centro de Budge ou nas vias nervosas que o ligam a bexiga, originando a perda total do controlo da micção, tanto na fase involuntária, como na voluntária. As causas mais frequentes são as malformações nervosas congénitas (por exemplo, a espinha bífida), os traumatismos da coluna que lesionem a medula espinal e os problemas do sistema nervoso periférico, como a neuropatia diabética. A manifestação mais característica da bexiga neurogénica infranuclear é a retenção urinária, ou seja, uma ausência de eliminação da urina, que se acumula no interior da bexiga, sem que o indivíduo afectado se aperceba delta situação. Em alguns casos, a pressão da urina acumulada costuma superar a resistência do esfíncter estriado, o que per-mite a sua saída para o exterior sob a forma de gotas (incontinência por transbordamento), embora a bexiga nunca se esvazie totalmente. Noutros casos, é necessário recorrer  a uma algaliação para eliminar a urina.

Evolução e complicaçöes. A evolução do problema depende da origem e da gravidade das lesões causadoras. Em alguns casos, por exemplo, quando é provocado por um acidente isquémico transitório ou por um traumatismo medular ligeiro, a perda de controlo da micção é reversível; pelo contrário, quando o problema é provocado por uma doença neurológica degenerativa ou por um grave traumatismo medular, costuma ser permanente.

Quando o problema não é corrigido nas fases iniciais, normalmente provoca várias complicaçöes. As mais frequentes são os processos infecciosos das vias urinárias, a formação de cálculos no interior da bexiga e, nos casos mais graves, insuficiência renal. As dificuldades ou a impossibilidade em eliminar ou reter a urina costumam ter repercussões na qualidade de vida dos indivíduos, pois o aparecimento de determinadas complicações agrava consideravelmente a situação.

Tratamento. Para além do tratamento da doença causadora, quando este é possível, os pacientes costumam necessitar de algum tipo de assistência para a incontinência ou para a retenção urinária.

Em caso de incontinência urinária ligeira, costuma-se recorrer a utilização de compressas absorventes ou a aplicação de dispositivos especiais de recolha de urina, que devem ser colocados a volta do pénis ou da uretra feminina. De qualquer forma, quando a insuficiência urinária é muito grave, como na maioria dos casos de retenção urinária, costuma ser necessária a drenagem urinária, ou seja, a colocação de um sistema a impossibilidade em eliminar ou reter a urina costumam ter repercussões na qualidade de vida dos indivíduos, pois o aparecimento de determinadas complicações agrava consideravelmente a situação.

Tratamento. Para além do tratamento da doença causadora, quando este é possível, os pacientes costumam necessitar de algum tipo de assistência para a incontinência ou para a retenção urinária.

Em caso de incontinência urinária ligeira, costuma-se recorrer a utilização de compressas absorventes ou a aplicação de dispositivos especiais de recolha de urina, que devem ser colocados a volta do pénis ou da uretra feminina. De qualquer forma, quando a insuficiência urinária é muito grave, como na maioria dos casos de retenção urinária, costuma ser necessária a drenagem urinária, ou seja, a colocação de um sistema de um colector de urina. Caso se trate de um homem, deve-se utilizar um colector de material flexível, com a forma de um preservativo, que ao ser adaptado ao pénis recolhe a urina emitida através de um sistema de drenagem associado. Embora existam dispositivos similares cuja forma se adapta a anatomia feminina, são menos eficazes.

A maioria dos sistemas de drenagem urinária desagua num canal final, que costuma estar ligado a um recipiente externo, normalmente uma bolsa de plástico, na qual a urina drenada se vai acumulando. Estas bolsas têm a vantagem de se poderem esvaziar sem que tenham de ser desconectadas, embora tenham, como é óbvio, de ser periodicamente substituídas por razões higiénicas, de modo a prevenir infecções.

Por último, em alguns casos de retenção urinária, pode-se efectuar vários tipos de técnicas cirúrgicas que facilitem a eliminação da urina. Uma destas técnicas, a esfincterotomia, consiste na extracção do esfíncter estriado, de modo a permitir a saída da urina para a uretra. Na cistotomia percutânea, uma outra possível técnica cirúrgica, estabelece-se uma comunicação artificial entre a pele e a bexiga, para que este órgão consiga drenar o seu conteúdo directamente para o exterior. Neste último caso, a comunicação artificial desagua num canal ligado a bolsa que recolhe a urina.

Informações adicionais

Retenção urinária

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A retenção urinária corresponde acumulação de urina na bexiga provocada pela ausência parcial ou total de micções. Normalmente, originada pela existência de um obstáculo mecânico que impede o correcto esvaziamento da bexiga. As causal mais frequenter ski a presença de cálculos na bexiga ou na uretra, processos infecciosos prolongados ou mal curados, que provoquem alterações anatómicas nas paredes destes órgãos, e processos inflamatórios ou tumores da próstata que comprímam a uretra. De qualquer forma, por vezes, como acontece no caso de bexiga neurogénica infranuclear (ver mais a frente), a retenção urinária provocada por uma insuficiência nos mecanismos nervosos que controlam a micção. A retenção urinária deve ser detectada e tratada o mais rápido possível, pois favorece o aparecimento de infecções nas vias urinárias, que podem evoluir para uma insuficiência renal.

Bexiga instável

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Em alguns casos, a incontinência urinária, precedida por uma grande vontade de urinar, pode ser provocada por uma resposta injustificada dos músculos das paredes da bexiga quando esta ainda não se encontra suficientemente cheia para se desencadear o reflexo da micção. Embora esta situação costume ser provocada pelo padecimento de alguma doença, normalmente não se consegue determinar a sua origem. Por isso, costuma ser denominada "bexiga instável", uma das principais causas da perda involuntária de urina nas mulheres, também conhecida como "incontinência urinária de urgência".

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A minha prima sofre de incontinência urinária ligeira e diz que o medico lhe recomendou a realização de uma série de exercícios físicos para resolver o problema...

A debilidade da musculatura do pavimento pélvico pode provocar pequenas perdas de urina sob a forma de gotas, sobretudo durante esforços físicos, algo muito comum nas mulheres após o parto e ao longo da menopausa. De facto, nestes casos, a prática de determinados exercícios pode ajudar a resolver o problema. Um dos exercícios recomendados baseia-se na interrupção constante da micção, de modo a fortalecer a musculatura pélvica. Um outro exercício consiste na introdução de um dispositivo especial de borracha na vagina e em proceder várias vezes a contracção dos músculos adjacentes, para também fortalecer a musculatura da zona. Por isso, a sua prima deve seguir as indicações do médico e realizar os exercícios recomendados, pois são, de facto, muito benéficos.

Métodos de esvaziamento da bexiga

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Em alguns casos de perda do controlo da micção, desde que o reflexo mantenha as suas vias intactas, é possível que o paciente, após aprender a reconhecer quando a bexiga se encontra cheia mediante a detecção de certas sensações específicas, possa provocar o desencadeamento do mesmo através de determinados estímulos: por exemplo, ao dar um pequeno golpe na coxa, ao esfregar o abdómen, ao exercer uma ligeira tracção sobre o pénis ou clítoris, etc. A estimulação dos diversos pontos da zona permite detectar o procedimento mais eficaz conforme os casos.

Por outro lado, actualmente, existem determinados dispositivos eléctricos que substituem artificialmente os estímulos nervosos naturais que desencadeiam a micção. Estes dispositivos são compostos por eléctrodos que devem ser implantados na zona da medula espinal que controla a micção, ligados a um estimulador implantado debaixo da pele, o qual ao ser accionado desencadeia automaticamente a emissão de urina.