Litíase urinária

Causas

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A urina é local de constante formação de aglomerações microscópicas, ou seja, da acumulação de minúsculos cristais de substâncias orgânicas e minerais que não geram nenhum tipo de sintoma e que são eliminados com as micções, sem que sejam detectados. Todavia, por vezes, estes cristais têm uma concentração tão elevada que favorecem a acumulação e formação de aglomeraçöes sólidas de grandes dimensões, constituindo cálculos ou "pedras". Estes cálculos, que podem ser observados vista desarmada quando são eliminados através da urina, conforme o seu tamanho e localização, podem ficar retidos no interior das vias urinárias e obstruir o fluxo de urina, o que origina múltiplas repercussões.

A formação de cálculos costuma ser provocada pelo aumento da concentração de solutos na urina, o que pode ser originado quando os rins eliminam pouca água ou quando se segrega com a urina uma grande quantidade de determinadas substâncias, tais como cálcio ou ácido úrico.

De facto, qualquer circunstância que favoreça estes factores, como a ingestão de poucos líquidos, pode facilitar a formação de cristais e a sua acumulação. Para além disso, quaisquer alterações do pH da urina, ou seja, o aumento da sua acidez ou o aumento da sua alcalinidade, favorecem a aglomeração de concreções e o consequente crescimento dos cálculos.

Na prática, as causal mais frequentes de litíase urinária são as várias doenças renais e das vias urinárias, processos infecciosos e alterações anatómicas ou funcionais, o elevado consumo de cálcio ou de outros produtos, a existência de problemas no metabolismo que provoquem uma maior eliminação de determinadas substâncias na urina, o repouso absoluto durante um longo período de tempo e, como já foi referido, a reduzida ingestão de líquidos ou qualquer outra circunstância que determine um certo grau de desidratação e a consequente redução da eliminação renal de água.

Tipos de cálculos

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Os cálculos de cálcio, nos quais este mineral é o elemento predominante, são os mais frequentes, pois representam cerca de 70 a 80% do total. A causa mais comum para a formação deste tipo de cálculos nas vias urinárias é a hipercalciúria, ou seja, o aumento da eliminação de cálcio na urina. Esta situação pode ser provocada por um hiperparatiroidismo (funcionamento exagerado das glândulas paratiróides), uma imobilização prolongada (por exemplo, devido a uma doença) ou o consumo exagerado de alimentos ricos em cálcio.

Os cálculos de cálcio podem ser, por sua vez, de diversos tipos. Os mais comuns são os de oxalato cálcico que, para além de cálcio, contêm ácido oxálico, um elemento proveniente da alimentação. O aumento da eliminação urinária deste elemento costuma ser provocado pela exagerada absorção, a nível intestinal, ou pelo consumo elevado de determinados produtos, sobretudo vegetais (tomates, espargos, espinafres, etc.). Outros cálculos deste grupo são os de fosfato cálcico, ou apatite.

Em muitos casos, o elemento predominante dos cálculos não é o cálcio, como é o caso, por exemplo, dos cálculos de fosfato de amónio e magnésio, ou estruvite, que constituem cerca de 10 a 15% do total dos cálculos das vias urinárias, sendo geralmente provocados por uma excessiva alcalinidade da urina originada por constantes infecções urinárias. Um outro exemplo corresponde aos cálculos de ácido úrico, que representam cerca de 5 a 10% do total, sendo particularmente comuns nas pessoas que sofrem de gota. Por fim, os cálculos de cistina (sensivelmente 1% do total) constituem uma manifestação característica da uma rara doença hereditária do metabolismo.

Manifestações

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As manifestações variam conforme o tamanho, forma e localização dos cálculos.

Os cálculos mais pequenos, designados "areias", apresentam um diâmetro inferior a 1 mm e não costumam produzir sinais ou sintomas, pois normalmente são arrastados pelo fluxo de urina através das vias urinárias até serem finalmente expulsos para o exterior.

Os cálculos de maiores dimensões, de diâmetro superior a 2 cm, também não costumam originar manifestações evidentes, pois devido ao seu tamanho raramente são arrastados pela corrente urinária, não chegando a obstruir completamente as vias urinárias, pelo menos nas fases iniciais.

Os cálculos que tipicamente provocam sinais e sintomas são os de tamanho médio, pois podem ser arrastados pela corrente urinária e perturbar os diferentes segmentos das vias urinárias ou ficar presos e obstruir por completo um determinado ponto.

Evolução e complicações

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Normalmente, o prognóstico da cólica renal costuma ser favorável. De facto, de acordo com dados estatísticos, na maioria dos casos, a doença não costuma originar complicações e, em cerca de metade das ocasiões, o cálculo é expulso de forma espontânea. Para além disso, sensivelmente metade das pessoas afectadas por uma cólica renal não voltam a sofrer novos episódios deste tipo.

Contudo, por vezes, a cólica renal origina complicações agudas, que podem ser provocadas pela obstrução do fluxo da urina, embora sejam na sua maioria originadas quando o tratamento não é rapidamente iniciado ou quando a espontânea expulsão do cálculo demora muito tempo. Uma das possíveis complicações agudas é a ruptura dos cálices renais, cuja parede pode ser perfurada pela pressão provocada pela acumulação de urina no seu interior. A ruptura de um cálice renal possibilita a passagem de urina para os tecidos adjacentes, o que pode provocar um problema denominado "falso abdómen agudo", que se manifesta através de intensas dores abdominais, ou favorecer o desenvolvimento de processos infecciosos, como uma perinefrite ou um abcesso perirrenal.

Por outro lado, caso a obstrução das vias urinárias afecte uma pessoa com apenas um rim ou caso aconteça a rara circunstância de cálculos distintos obstruírem simultaneamente as vias urinárias esquerda e direita, pode-se verificar uma outra complicação muito grave - a insuficiência renal aguda.

Embora a cólica renal tenha normalmente um prognóstico muito favorável, a litíase urinária deve ser considerada uma doença crónica, pois enquanto não forem corrigidas as causas que favorecem a formação de cálculos, é provável que se mantenha a sua produção ou desenvolvimento. De facto, segundo dados estatísticos, em metade dos casos, a °Mica renal costuma repetir-se uma ou mais vezes ao longo da vida. Além disso, a presença de cálculos no interior das vias urinárias, embora não manifeste sintomas, favorece o desenvolvimento de infecções, que constituem uma das causas da litíase urinária. E por isso que se estabelece, se não for alterada a sua causa, uma espécie de ciclo vicioso, no qual a litíase urinária continua o seu desenvolvimento, o que progressivamente aumenta as possibilidades de complicações tardias.

As complicações tardias mais frequentes da litíase urinária são a pielonefrite, uma infecção da árvore pielocalicial e dos tecidos renais, e a hidronefrose, uma acumulação tão significativa de urina nas vias urinárias que acaba por impedir a actividade renal. Ambas as complicações, caso não sejam oportunamente tratadas, conduzem frequentemente a uma paulatina deterioração dos rins e a consequente insuficiência renal crónica.

Tratamento

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O tratamento costuma passar pela resolução do episódio agudo de cólica renal ou, de uma maneira mais global, pela eliminação dos cálculos existentes e pela prevenção da formação de outros.

Como a dor da cólica renal costuma ser muito intensa, as primeiras medidas adoptadas costumam ser a administração de fármacos analgésicos potentes, por via oral, intramuscular ou intravenosa. Por outro lado, como a aplicação de calor na zona baixa das costas dilata as vias urinárias, o que diminui a dor, é aconselhável, por exemplo, a colocação de uma almofada eléctrica na dita zona ou que o paciente tome um banho com água o mais quente possível.

Em simultâneo, devem ser tomadas as medidas adequadas para favorecer a eliminação, fragmentação ou dissolução do cálculo. Se os cálculos forem de ácido úrico ou de cistina, deve-se proceder a administração de medicamentos que consigam a sua dissolução eficaz. Contudo, como infelizmente não existem medicamentos com acção similar para os cálculos essencialmente compostos por cálcio, nestes casos, costuma ser necessário recorrer a outras estratégias.

Se o cálculo se situar nas vias urinárias inferiores e for pequeno, costuma-se recorrer a sua extracção mediante a introdução de uma sonda, constituída por pinças especiais, através da uretra, com as quais se deve apanhar e extrair o cálculo. Se o cálculo for maior, embora tenha uma localização similar, deve-se recorrer a litotrícia, ou seja, a fragmentação do cálculo, por exemplo, através da aplicação de ultra-sons ou raios laser ou com instrumentos especiais igualmente introduzidos através de uma sonda.

Se o cálculo estiver situado nas vias urinárias superiores e não for eliminado espontaneamente, pode-se utilizar vários procedimentos. O mais comum, apesar de ser relativamente recente, é a litotrícia extra-corporal por ondas de choque, ou seja, a fragmentação do cálculo através da aplicação de ondas ultra-sónicas específicas a partir do exterior do corpo. Um outro procedimento possível é a extracção cirúrgica do cálculo, por via cutânea, mediante uma sonda introduzida no bacinete ou nos cálices renais através de uma incisão na pele, ou através de uma operação clássica, com a abertura da parede abdominal.

Informações adicionais

O médico responde

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Nos últimos tempos, tenho detectado que expulso pequenas pedras através da urina. Isto significa que tenho cálculos nas vias urinárias?

Tendo em conta que as areias são formadas por concreções sólidas muito pequenas, não costumam originar sintomas, sendo expulsas pela urina sem provocar grandes problemas. Contudo, estas areias podem ser provenientes de cálculos de maiores dimensões, os quais se vão fragmentando de forma espontânea, ou constituírem um indício de uma eventual formação de cálculos. Por conseguinte, é muito importante que consulte o mais rápido possível um especialista, que poderá diagnosticar o problema através de simples exames, de modo a que se proceda ao tratamento adequado, caso seja necessário - desta forma, procurar-se-á prevenir o aparecimento de uma cólica renal.

Cólica renal

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Cólica renal corresponde a uma dor muito intensa e aguda na região lombar, a qual aparece de forma súbita e tende a alastrar-se para as costas, para a região inguinal e para os genitais externos. Em determinados casos, a dor é acompanhada por distensão abdominal, náuseas e vómitos. A duração da crise pode variar bastante conforme o tamanho, forma e localização do cálculo. Quando se verifica a presença de um obstáculo, as paredes das vias urinárias contraem-se com mais força do que a habitual, o que provoca um aumento da dor. No entanto, muitas vezes, é este mecanismo que proporciona a deslocação do cálculo e a consequente eliminação da obstrução, dando origem a diminuição ou ao súbito desaparecimento dos problemas. Em todo o caso, existem ainda situações em que o cálculo acaba por voltar a encravar-se, proporcionando a obstrução de um segmento inferior das vias urinárias e o reaparecimento da cólica. Ocasionalmente, o cálculo acaba por ser expulso do organismo de forma espontânea, na medida em que é arrastado pela urina. Se não for oportunamente tratada, a cólica renal pode permanecer entre várias horas ou alguns dias e até algumas semanas; em algumas situações, imperativo proceder a dissolução ou extracção cirúrgica do cálculo, tendo em conta que não se consegue eliminá-lo de outra forma.

Medidas preventivas

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• Beber água com abundância, pelo menos 2 1 por dia.

• Questionar o médico sobre a conveniência de consumir algum tipo específico de água mineral, pois dela depende a natureza dos cálculos formados em cada caso.

• Se os cálculos forem de cálcio, deve-se controlar o consumo de leite e derivados, farinha, sardinhas e frutos secos.

 

• Se os cálculos forem de oxalato cálcico, deve-se moderar o consumo de acelga, espinafres, pimentos vermelhos, cacau, figos secos, beterraba, espargos e café.

 

• Se os cálculos forem constituídos por ácido úrico, deve-se moderar o consumo de carnes vermelhos, vísceras, peixe azul, marisco, lentilhas, grão-de-bico, chocolate e bebidas alcoólicas.

Litotrícia extracorporal por ondas de choque

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Este procedimento um método não cirúrgico muito eficaz que possibilita a desintegração dos cálculos no interior das vias urinárias superiores, proporcionando a eliminação dos fragmentos com a urina. Este método é tão eficaz que revolucionou o tratamento da litíase urinária e praticamente eliminou a necessidade de se recorrer a intervenções cirúrgicas. Embora as ondas de choque tenham características similares aos ultra-sons, são mais potentes e possuem a vantagem de poder atravessar os meios líquidos e os tecidos corporais sem cederem significativamente, pois são aplicadas através de um aparelho especial que permite focar o feixe de ondas até ao ponto onde se encontra o cálculo, identificado através de um controlo radiológico ou ecográfico realizado em simultâneo. Com a aplicação das ondas, a energia concentra-se no cálculo, fragmentando-o e reduzindo-o a concreções cada vez menores, até alcançarem dimensões que permitam a sua expulsão com a urina.

O procedimento, que pode ser realizado sob anestesia regional, costuma levar entre 30 a 60 minutos. Os fragmentos são eliminados progressivamente e de forma espontânea ao longo das semanas seguintes, no máximo um mês, conforme as suas dimensões. Em cerca de 10% dos casos, deve-se efectuar mais de uma sessão para que todos os cálculos sejam eliminados.