Insuficiência renal crónica

Causas

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Qualquer doença que provoque uma progressiva destruição dos nefrónios, as unidades funcionais do rim, acaba por originar, a médio ou longo prazo, um quadro de insuficiência renal crónica. Embora seja possível que nas etapas iniciais, o tecido renal ileso ainda seja capaz de substituir com eficácia a actividade perdida pelas porções danificadas, com o passar do tempo, à medida que as lesões se tornam mais extensas e também como consequência do excesso de esforço dos nefrónios ainda saudáveis, os rins tornam-se incapazes de desempenhar as suas funções básicas, ou seja, a depuração do sangue, o controlo da pressão arterial e a estimulação da produção de hemácias. Durante as fases avançadas, sobretudo quando a insuficiência renal implica a retenção de vários resíduos tóxicos no sangue, começam a manifestar-se determinadas alterações orgânicas, correspondentes à denominada "síndrome urémica", que apenas podem ser atenuadas com o remediar da depuração sanguínea efectuada pelos rins através de sessões periódicas de diálise ou mediante um transplante renal.

Em alguns casos, o problema é provocado por uma doença específica do aparelho urinário, como a glomerulonefrite crónica, a pielonefrite, a doença poliquística renal ou qualquer causa de obstrução urinária persistente. Todavia, por vezes, a doença surge como complicação de alguma doença sistémica que, entre as suas diversas consequências, tende a provocar uma deterioração do tecido renal: hipertensão arterial, diabetes, gota, eritematoso sistémico, etc. Desta forma, a insuficiência renal crónica costuma ser uma complicação de muitas outras doenças.

Evolução

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O desenvolvimento da insuficiência renal crónica costuma ser lento e progressivo, pois a sua evolução está intimamente relacionada com a da doença causadora. De facto, como os nefrónios ilesos têm tendência para remediar a função dos danificados, de modo a assegurar a filtração de produtos tóxicos do sangue, as manifestações dependem da proporção de tecido renal afectado. Por isso, a doença costuma evoluir em várias fases, cuja duração varia bastante.

Com efeito, os rins conseguem manter uma actividade suficiente, de forma a garantir as suas funções dentro de limites normais, enquanto permanecerem ilesos, pelo menos, meta de dos nefrónios. É por isso que, embora os rins estejam grave e irreversivelmente danificados, regra geral, não costumam aparecer manifestações que evidenciem a insuficiência no seu funcionamento durante um determinado período de tempo variável, por vezes ao longo de vários anos, tratando-se de uma insuficiência renal crónica em fase de dissimulação.

A medida que os danos renais progridem, os nefrónios saudáveis esforçam-se por depurar o sangue e conseguem-no até certo ponto, originando uma fase de insuficiência renal crónica compensada. Todavia, existem alguns factos que evidenciam o excesso de esforço. Por um lado, observa-se uma diminuição da capacidade de reabsorção de água e de determinados solutos dos nefrónios em funcionamento, o que determina um aumento da quantidade de urina produzida normalmente também associada a um aumento do número de micções durante a noite (nictúria). Por outro lado, a eliminação urinária de alguns produtos residuais não é tão eficaz, o que provoca determinadas alterações no metabolismo que originam manifestações atípicas, tais como perda de apetite, debilidade e sonolência, além de repercussões como hipertensão arterial e um certo grau de anemia. Embora esta fase costume durar muito tempo, qualquer problema que possa alterar o frágil equilíbrio pode originar uma insuficiência mais evidente, por vezes temporária, mas noutros casos persistente.

Devido a um factor que agrave a situação ou como resultado da progressiva extensão dos danos renais, a qualquer momento, a doença pode passar para uma fase de insuficiência renal crónica descompensada. Nesta situação, a capacidade dos rins em adequar a produção de urina as necessidades do organismo é praticamente nula, ou seja, caso sejam ingeridos poucos líquidos, a poliúria provoca um risco de desidratação e, caso sejam ingeridos muitos líquidos, origina uma retenção de líquidos no organismo. Por outro lado, os rins não são capazes de proceder a depuração de todas as substâncias residuais do sangue, nem a eliminação dos excessos de sódio e de outros produtos, o que gera inúmeras doenças no metabolismo e alterações orgânicas.

Quando a proporção de tecido renal saudável é inferior a 5%, a situação tornaste insustentável então, fala-se de insuficiência renal crónica terminal. Nesta fase, a produção de urina reduz-se de forma notória ou anúria), surgindo inúmeros problemas como consequência da retenção de produtos tóxicos, sobretudo dos compostos azotados, como a ureia, o que origina o aparecimento de um quadro típico — a síndrome urémica. Ao chegar a este ponto evolutivo, apenas se pode manter uma situação compatível com a vida ao substituir-se a função depuradora dos rins através da diálise e a única forma de solucionar definitivamente o problema corresponde ao transplante renal.

Síndrome urémica

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A retenção de substâncias residuais que os rins já não são capazes de depurar do sangue e eliminar na urina, sobretudo de produtos azotados, como a ureia, um resíduo do metabolismo das proteínas, proporciona o aparecimento de um conjunto de problemas que afecta praticamente todos os sistemas orgânicos — a síndrome urémica.

Problemas digestivos. As primeiras manifestações costumam corresponder a problemas do aparelho digestivo: perda de apetite, náuseas e vómitos, inflamação da mucosa bucal (estomatite e gengivite) e um típico mau hálito com odor a amoníaco acompanhado por um gosto metálico e secura da boca. Por vezes, estes problemas estão associados a hemorragias gastrointestinais, de localização diversa, que sangram lentamente.

Alterações na pele. A pele torna-se seca e adopta uma coloração castanho – amarelada, associada a um intenso prurido. Ocasionalmente, manifesta-se um sintoma denominado "geada urémica", ou seja, uma camada de escamas esbranquiçadas constituídas por cristais de ureia presentes no suor.

Alterações hematológicas. Habitualmente, produz-se uma anemia, devido ao défice da produção de eritropoietina (substância elaborada pelos rins que estimula o fabrico de glóbulos vermelhos) associada a perda sanguínea consequente das constantes hemorragias gastrointestinais. Por vezes, também se podem produzir alterações da coagulação, com a consequente tendência para as hemorragias.

Alterações cardiovasculares. Em cerca de 80% dos casos, manifesta-se hipertensão arterial, geralmente originada pela retenção hidrossalina, o que provoca um elevado risco de complicaçöes cerebrovasculares e cardiovasculares, as quais constituem em conjunto a principal causa de morte. Além disso, a combinação da hipertensão, anemia e retenção de líquidos costuma favorecer o desenvolvimento de uma insuficiência cardíaca. Pode-se produzir igualmente uma pericardite. Em alguns casos, apresentam-se arritmias cardíacas provocadas pela alteração dos níveis de potássio, o que pode originar uma paragem cardíaca.

Alterações pulmonares. Normalmente, produz-se uma típica pneumonite (pulmão urémico), caracterizada pelo desenvolvimento de edemas e exsudados fibrosos que originam uma dilatação dos septos alveolares, manifestando-se por uma dificuldade respiratória que, quando grave, provoca uma coloração cutânea e mucosa azulada (cianose) devido ao défice de oxigenação.

 risco de complicaçöes cerebrovasculares e cardiovasculares, as quais constituem em conjunto a principal causa de morte. Além disso, a combinação da hipertensão, anemia e retenção de líquidos costuma favorecer o desenvolvimento de uma insuficiência cardíaca. Pode-se produzir igualmente uma pericardite. Em alguns casos, apresentam-se arritmias cardíacas provocadas pela alteração dos níveis de potássio, o que pode originar uma paragem cardíaca.

A Longo prazo, a acumulação de cálcio nos pulmões, provoca uma fibrose pulmonar, o que aumenta a dificuldade respiratória. Em alguns casos, também é possível assistir-se ao desenvolvimento de uma pleurite.

Complicações imunológicas e infecciosas. Como a síndrome urémica diminui as defesas orgânicas, permite o desenvolvimento de infecções que, em muitos casos, são causa de morte. Por outro lado, como o processo de cicatrização costuma ficar alterado, favorece o aparecimento de complicaçöes infecciosas pós-operatórias e pós-traumáticas.

Alterações nutricionais e metabólicas. Embora a nutrição seja afectada essencialmente pela falta de apetite e pelos frequentes problemas gastrointestinais, os problemas no meio interno também provocam meras alterações que conduzem a má nutrição, caracterizada pela perda de gordura subcutânea, secura e descamação da pele, atrofia e debilidade muscular. Além disso, as desordens no metabolismo determinam uma menor tolerância aos hidratos de carbono, o que provoca uma hiperglicemia devido a resistência periférica insulina e ao aumento dos níveis de lípidos no sangue.

Alterações endócrinas. A insuficiência renal crónica provoca vários problemas na produção de praticamente todas as hormonal, com muitas e diversas consequências.

Alterações nos ossos. A insuficiência renal e os problemas hormonais característicos da uremia provocam uma alteração do metabolismo mineral, com várias repercussões no esqueleto, pois o aumento dos níveis de paratormona, devido ao aumento da secreção ou a diminuição da degradação, estimulam a reabsorção óssea. Por outro lado, a diminuição da conversão da vitamina D no seu metabolito activo provoca uma diminuição da absorção intestinal de cálcio.. As alterações referidas levam ao desenvolvimento de osteomalacia nos adultos ou raquitismo nas crianças, hiperparatiroidismo secundário e, menos frequentemente, osteosclerose. As manifestações habituais são: dores nos ossos, paragem do crescimento nas crianças, tendência para as fracturas e deformações no esqueleto. Em alguns casos, especialmente em pacientes com antecedentes familiares da doença, estas alterações podem provocar o aparecimento de gota secundária.

Alterações neurológicas. A uremia provoca inúmeras alterações no funcionamento cerebral, as quais formam um conjunto com a designação de encefalopatia urémica.

Inicialmente, manifesta-se através de insónias, irritabilidade, sensação de fadiga mental, dificuldade de concentração e lentidão do pensamento. Ao longo da sua evolução, vai provocando perda de memória, confusão e desorientação, delírio e apatia. Mais tarde, frequente a ocorrência de tremores, tonturas, problemas na locomoção e até convulsões. Como o sistema nervoso periférico também costuma ser afectado (neuropatia periférica), geralmente verifica-se alterações sensitivas e motoras, tais como parestesia, sensação de adormecimento nas mãos e nos pés, cãibras musculares, ardor e sensação de picadas nas pernas.

Informações adicionais

Diagnóstico

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A insuficiência renal pode ser _diagnosticada através de análises do sangue e da urina, pois estas costumam evidenciar, por exemplo, a incapacidade dos rins em eliminarem resíduos como a ureia ou a creatinina, compostos azotados provenientes do metabolismo das proteínas que, em condições normais, são filtrados nos rins e excretados pela urina. Quando a situação já é grave, os valores sanguíneos destes produtos estão claramente acima do normal, o que evidencia a insuficiência renal. Todavia, é possível que nas primeiras fases da evolução os ditos valores se apresentem, aparentemente, dentro dos seus limites normais, devendo então recorrer-se a procedimentos que confirmem a insuficiência funcional dissimulada.

Uma das formas mais simples corresponde a determinação da depuração da creatinina, ou seja, da taxa de filtração renal da substância. Para tal, deve-se medir sucessivamente a sua concentração no sangues e na urina e o volume de urina produzido durante um determinado período de tempo, pois o cálculo de ambos os valores permite definir o grau de depuração renal, ou seja, costuma-se diagnosticar uma insuficiência renal quando o doseamento de creatinina é inferior ao normal, situando-se aproximadamente nos 100 a 120 ml/min.

Por outro lado, para se determinar a causa da insuficiência renal, pode ser necessário recorrer a diversos exames, tais como estudos radiológico, ecografias (estudos com ultra - sons), gamagrafias (estudos com radioisótopos) ou a técnicas de diagnóstico por imagens, como a tomografia axial computorizada (TAC) ou a ressonância magnética nuclear (RMN). Em última instância, pode-se recorrer a uma biopsia renal, ou seja, a obtenção de uns amostra de tecido renal e ao seu posterior estudo através de microscópio, o que permite esclarecer a situação ao evidenciar o tipo de lesão existente e o grau da doença renal.

Transplante renal

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Nas primeiras fases da insuficiência renal, costuma ser suficiente a adopção de medidas dietéticas que evitam as consequências da menor actividade dos rins. Contudo, nas fases avançadas, a situação tende a tornar-se cada vez mais complexa, o que obriga a correcção da função renal através do recurso a diálise; desta forma, consegue-se depurar o sangue e evitar situações críticas, embora não se consiga substituir codas as funções do rim. O paciente tem que se sujeitar a aplicação periódica e regular da terapêutica durante o resto da vida. De facto, apenas existe uma possível solução definitiva para o problema: o transplante renal, ou seja, o transplante de um rim saudável proveniente de um dador vivo ou falecido. Este procedimento corresponde ao principal tratamento da insuficiência renal em face terminal, sendo apenas contra-indicado em casos muito especiais, quando as condições do paciente não o permitem. Os resultados do transplante renal costumam ser excelentes, embora num determinado número de casos se produza uma reacção de rejeição que deteriora o órgão transplantado, o que obriga a recorrer novamente a diálise, pelo menos até a tentativa seguinte.