Enfarte do miocárdio

Mecanismo de produção

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O enfarte do miocárdio é provocado pela brusca interrupção da irrigação sanguínea de uma porção do músculo cardíaco, originada pela oclusão da artéria coronária responsável pela sua irrigação, o que se pode dever à ruptura de uma placa de ateroma que obstrua o lúmen arterial, à formação de um trombo que obstrua a artéria ou, mais raramente, ao impacto de um êmbolo proveniente de outro sector (embolia). Também se pode produzir um enfarte, mesmo que não se trate de uma obstrução arterial completa, caso a oclusão do vaso seja tão acentuada que provoque um défice sanguíneo muito significativo e prolongado ou perante uma contracção intensa e persistente de uma artéria coronária (espasmo). Quando as células do miocárdio deixam de receber oxigénio, de modo a satisfazer as suas necessidades, perdem a sua vitalidade e acabam por sofrer lesões irreversíveis até morrerem, o que se conhece como "necrose". De qualquer forma, não é um processo imediato, pois pode passar algum tempo entre a oclusão de uma artéria coronária e a necrose do sector que a irriga. Assim, constatou-se, por exemplo, que ao fim de uma hora produz-se a morte de cerca de 40% do tecido irrigado pela artéria obstruída, enquanto que ao fim de três horas a necrose abrange já cerca de 60% da zona que irriga e ao fim de seis horas a extensão da área afectada pela necrose alcança os 75%.

Por outro lado, este processo depende igualmente do tempo que um trombo, que tenha obstruído uma artéria, leva a dissolver-se ou caso exista ou não uma outra circulação colateral, proveniente de outra artéria incólume, que se encarregue de abastecer de sangue a parte do sector irrigado pela artéria obstruída. De acordo com a localização e a

extensão do tecido afectado, este processo pode provocar uma tal insuficiência da função cardíaca que origina consequências fatais imediatas. A necrose do

miocárdio acarreta sempre consequências nefastas. Podem surgir vários tipos de complicações, consoante a extensão e a localização das lesões. Se a região atingida for parte integrante do aparelho cardionector, podem resultar daí vários tipos de arritmias. Se ficarem lesadas outras áreas do músculo cardíaco, uma vez que as células musculares cardíacas são substituídas por tecido fibroso cicatricial não contráctil, isso vai traduzir-se em alterações funcionais mais ou menos graves consoante a extensão das mesmas. Mesmo que se trate de pequenas lesões, se um paciente sofrer vários pequenos enfartes sucessivos, podem-se verificar danos equivalentes ao somatório de todas essas pequenas lesões.

Manifestações

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Na maioria dos casos, o enfarte do miocárdio apresenta-se nas mesmas circunstâncias e com sintomas idênticos aos da crise anginosa, embora mais prolongados, ou seja, uma dor opressiva e muito intensa no centro do peito que se alastra para o pescoço, para os ombros ou para os braços, sobretudo no lado esquerdo, acompanhada por suores, pele pálida e fria, náuseas, dispneia, um característico desassossego e uma sensação de morte iminente. Ao contrário do que ocorre na angina de peito, a dor prolonga-se durante trinta minutos, no mínimo, e às vezes várias horas, não cedendo nem aliviando com a alteração das circunstâncias desencadeantes como, por exemplo, a paragem da actividade física, nem através da administração de medicamentos vasodilatadores. Convém destacar que, embora o enfarte muitas vezes se desencadeie perante um esforço físico ou perante uma emoção intensa, como ocorre também com a angina de peito, noutros casos não existe qualquer relação directa com estas circunstâncias, podendo até surgir durante o repouso nocturno. Por outro lado, cerca de 1/4 dos enfartes manifesta-se de forma atípica, até mesmo praticamente indolor, e existe uma maior propensão para aparecer, por razões não muito bem definidas, nas pessoas de idade mais avançada e nos diabéticos. Por vezes, a dor não surge no peito, mas sim noutros locais pouco habituais como, por exemplo, no abdómen ou em algum dos sectores a partir dos quais normalmente se alastra (a partir do tórax): nas costas, entre as omoplatas, num ombro, no maxilar inferior ou num punho, normalmente o esquerdo. Noutros casos, apenas são perceptíveis os sintomas que costumam acompanhar a dor, como náuseas e vómitos, enquanto que noutras o enfarte apresenta-se como síncope, com uma súbita perda de consciência.

Evolução e complicações

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A evolução da doença depende tanto da localização e extensão da lesão como do estado em que previamente se encontrava o coração. Pode acontecer, por isso, que perante um pequeno enfarte praticamente não se produzam alterações relevantes da função cardíaca e que, pelo contrário, perante uma lesão extensa ou que altere o sistema de condução eléctrica do coração apareçam complicações graves, por vezes mortíferas, tanto imediatas como a médio ou longo prazo. Por exemplo, uma grande parte dos enfartes é seguida por perturbações do ritmo cardíaco,

com consequências. Também pode acontecer que a lesão seja tão extensa que impeça a correcta contracção ventricular e o devido funcionamento da bomba do coração, provocando uma insuficiência cardíaca que pode igualmente ser mortal. Pode-se verificar até que a lesão do miocárdio é tão extensa ou profunda que provoca a ruptura da parede do coração, uma situação de extrema gravidade, responsável por 10% das mortes ocorridas na fase aguda do enfarte.

Existem outras possíveis complicações, menos frequentes, mas também importantes, como a inflamação do pericárdio (pericardite) ou a formação de trombos no interior do coração.

Em consequência de alguma ou de várias das complicações mencionadas, calcula-se que, no prazo de um mês, provoque a morte de 30% das pessoas que sofreram um enfarte do miocárdio, sobretudo durante a fase aguda, ou seja, poucas horas ou nos primeiros dias após se ter produzido.

Caso a fase aguda seja superada, a evolução é muito variável, mas mais animadora, pois depende das alterações residuais, da capacidade do tecido saudável de manter a adequada actividade cardíaca e, também, do estado das restantes artérias coronárias. Por vezes, a lesão cicatriza, não surgindo mais problemas; contudo, podem subsistir arritmias ou insuficiências cardíacas crónicas que necessitam de tratamento. Noutros casos, o envolvimento de outras artérias coronárias provoca crises de angina de peito ou mesmo um novo enfarte do miocárdio.

Informações adicionais

Prognóstico

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O prognóstico do enfarte do miocárdio depende em grande medida das eventuais complicações e do tratamento que se instaure tanto na fase aguda como posteriormente. O maior perigo dá-se durante os minutos ou as poucas horas imediatos ao ataque, mas caso se supere esta fase as probabilidades de sobrevivência aumentam progressivamente. De qualquer forma, o risco mantém-se, sobretudo ao longo do primeiro mês e durante o período que abrange os primeiros seis meses de evolução. A partir de então, a percentagem de mortes por complicações derivadas do enfarte, ainda que seja significativo, reduz-se de forma notória.

Morte súbita

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A doença coronária pode apresentar-se como angina de peito ou como enfarte do miocárdio, mas as alterações resultantes da insuficiência brusca da irrigação coronária, por vezes, são tão intensas que determinam a morte súbita, o que acontece em cerca de 10% dos casos, não havendo nada a fazer para salvar a vida dos pacientes.