Diálise

A diálise a uma técnica que permite a filtração do sangue, com o objectivo de eliminar os produtos tóxicos do metabolismo, de forma a garantir a sobrevivência dos indivíduos que apresentam insuficiência renal grave.

Fundamentos

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Em condições normais, os rins filtram o sangue de forma a eliminarem com a urina os resíduos do metabolismo, cuja acumulação no organismo se tornaria tóxica, e o excedente de líquidos, sem que alguns elementos necessários para o bom funcionamento do organismo sejam eliminados. Por isso, qualquer insuficiência grave no funcionamento dos rins, aguda ou crónica, provoca uma situação que origina inúmeras alterações no metabolismo, que podem pôr em perigo a vida do paciente. Nestes casos, deve-se iniciar um tratamento que consiga limpar artificialmente o sangue, até que os rins voltem a funcionar com normalidade, como em caso de insuficiência renal aguda ou, quando se trata de uma insuficiência renal crónica, ao longo da vida ou até à realização de um transplante renal.

Esta técnica de substituição das funções do rim baseia-se na utilização de membranas semipermeáveis – estas, embora deixem passar livremente os líquidos, são atravessadas unicamente pelas moléculas mais pequenas e não pelas maiores, como acontece nos glomérulos renais.

Como as substâncias presentes nas soluções separadas por uma membrana semipermeável têm a tendência para equilibrar a sua concentração em ambos os lados da mesma, pode-se proceder à limpeza do sangue, fazendo-o circular junto a uma membrana com estas características e ao colocar no outro lado uma solução de composição especial denominada solução de diálise ou dializado. Desta forma, as substâncias de resíduo, cuja concentração é muito mais elevada no sangue, atravessam a membrana e passam para a solução de diálise na quantidade necessária, de modo a obter-se o seu equilíbrio.

Existem duas formas diferentes de efectuar a diálise: a diálise peritoneal, em que se aproveita as características de uma membrana semipermeável natural, o peritoneu; e a hemodiálise, fazendo-se circular o sangue do paciente para fora do corpo, de modo a que este seja depurado num aparelho especial antes de ser devolvido ao corpo.

Diálise peritoneal

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Esta técnica baseia-se no aproveitamento das características naturais do peritoneu, a grande membrana serosa que reveste a cavidade abdominal e os intestinos aí presentes. O peritoneu é uma vasta membrana muito vascularizada formada por duas camadas: uma reveste o interior das paredes da cavidade abdominal (peritoneu parietal) e a outra reveste a superfície externa da maioria dos órgãos presentes no abdómen. Entre as duas camadas existe um espaço, denominado cavidade peritoneal, que em condições normais é praticamente virtual, pois apenas contém uma pequena quantidade de líquido lubrificante destinado a evitar fricções entre ambos os folhetos peritoneais. Para se efectuar a diálise peritoneal, deve-se introduzir uma solução de composição específica no dito espaço que facilite a troca de substâncias entre a mesma e o sangue que circula pelos vasos sanguíneos que irrigam a membrana peritoneal.

Procedimento. Em primeiro lugar, como é preciso introduzir um cateter no interior da cavidade peritoneal, deve-se efectuar uma punção na parede abdominal, por baixo do umbigo, sob anestesia geral. Após a inserção do cateter, deve-se introduzir através do mesmo uma determinada quantidade de solução de diálise, que deve ser deixada no seu interior por um período de tempo variável conforme o caso. Desta forma, o peritoneu actua como uma membrana semipermeável, permitindo a passagem de substâncias residuais, como a ureia, a creatinina, os fosfatos, o ácido úrico, etc., do sangue que circula pelos vasos que o irrigam para a solução de diálise. Quando é necessário eliminar do organismo um eventual excedente de líquidos, a solução de diálise é preparada com uma maior concentração de glicose, a qual atravessa com dificuldade o peritoneu, atraindo o líquido do sangue para o interior da cavidade peritoneal.

Ao fim de um determinado período de tempo, a solução de diálise, com as substâncias tóxicas eliminadas do sangue, é eliminada do interior da cavidade peritoneal. Embora o procedimento de introdução e extracção da solução de diálise possa ser efectuado manualmente, noutros casos tem que se recorrer à utilização de um aparelho automático que regula todo o processo. Este ciclo deve ser repetido as vezes que forem necessárias, mediante a introdução de uma quantidade maior ou menor de solução de diálise ou deixando-a durante um período de tempo mais ou menos prolongado, em função de cada caso, de modo a assegurar a correcta depuração do sangue.

Hemodiálise

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Esta forma de diálise, igualmente denominada diálise extracorporal, consiste em fazer circular o sangue do paciente por fora do seu corpo até um aparelho especial que se encarrega de o depurar dos produtos residuais, regressando depois limpo de impurezas para o organismo do paciente. Embora possa ser utilizada no tratamento da insuficiência renal aguda, a sua principal aplicação corresponde ao tratamento da insuficiência renal crónica, quando ambos os rins perderam a sua capacidade de filtrar o sangue, recorrendo-se então à prática periódica de hemodiálise durante toda a vida ou até que se possa realizar um transplante de rim.

Aparelho de hemodiálise. Apesar de actualmente existirem vários modelos de aparelhos para se efectuar a hemodiálise, todos eles apresentam dispositivos de acção equivalentes e componentes básicos semelhantes. O mecanismo conta com um monitor onde se encontram os comandos e um sistema de tubos de plástico através dos quais, mediante a acção de uma bomba giratória, o sangue do paciente, proveniente de uma artéria, chega ao aparelho para ser depurado, regressando posteriormente ao corpo através de uma veia. O aparelho depurador, denominado dializador, conta com uma membrana semipermeável que se coloca entre o sangue do paciente e a solução de diálise, de composição semelhante à do plasma, mas sem os produtos que se deseja eliminar do sangue. Existem vários modelos de dializadores: alguns contam com serpentinas de celulose, por onde circula o sangue, que devem ser submergidas num depósito com a solução de diálise no seu interior; outros possuem lâminas paralelas de polipropileno e cuprofano, nas quais o sangue circula num sentido, enquanto a solução de diálise circula no outro; existem ainda outros que apresentam inúmeros capilares de celulose, através dos quais o sangue passa, enquanto a solução de diálise circula por fora destes, em sentido contrário. Por último, o sistema conta com vários componentes que permitem regular a pressão de entrada e saída do dializador, controlar a temperatura ou evitar a presença de bolhas de ar, o que permite detectar qualquer inconveniente, reduzindo ao mínimo os riscos.

Procedimento. Teoricamente, a hemodiálise é bastante simples, ou seja, consiste em ligar os tubos do sistema aos vasos sanguíneos do paciente, uma artéria e uma veia ou uma fístula arteriovenosa, e em seguida regular os comandos do aparelho para controlar o fluxo de sangue que passa pelo dializador. Previamente, deve-se juntar a carga do depósito à correspondente solução de diálise, que após assimilar os resíduos depurados do sangue eliminada por uma saída específica.

Durante a sessão, deve-se injectar um anticoagulante (heparina) no sistema para prevenir a formação de coágulos.

No final, deve-se drenar o sangue presente no circuito, de modo a minimizar as perdas e, por último, desligam-se os tubos, procedendo-se ao tratamento adequado dos acessos vasculares. No total, cada sessão de hemodiálise, que deve ser repetida cerca de três vezes por semana, leva cerca de 3 a 6 horas, durante as quais o paciente, apesar de ter que estar ligado a uma máquina, não sofre grandes incómodos.

Centros de diálise e diálise domiciliária

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Normalmente, a hemodiálise realiza-se em centros especiais, dotados de todo o equipamento necessário e habitualmente instalados nos serviços específicos dos grandes hospitais, aos quais os pacientes se devem dirigir regularmente para se submeterem às sessões de hemodiálise sob vigilância médica.

Todavia, caso o paciente apresente determinadas condições e conte com o auxílio de algum familiar previamente treinado pelo corpo médico, esta técnica também pode ser realizada em casa através da utilização de um rim portátil.

Desta forma, as sessões podem ser realizadas num meio familiar e com um horário menos rígido do que o exigido ao paciente que se tem de deslocar ao centro onde vários pacientes partilham a utilização dos aparelhos e onde se tem que respeitar uma estrita planificação. Além de ser mais cómoda e evitar a deslocação do paciente, esta opção torna-se, a longo prazo, mais económica do que a efectuada nos centros de diálise. Assim, os médicos responsáveis devem avaliar, em cada caso, as possibilidades de se recorrer a esta forma de tratamento e, se o considerarem oportuno, devem propô-lo ao paciente, que é quem deve manifestar, em última instância, a sua preferência sobre esta modalidade.

Informações adicionais

Tipos de diálise peritoneal

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Existem duas formas diferentes com indicações distintas.

Diálise peritoneal intermitente. Esta forma, que apenas pode ser realizada no hospital sob vigilância médica especializada, consiste na repetição de várias sessões de curta duração, em que se introduz uma determinada quantidade de solução de diálise, normalmente 2 I, na cavidade peritoneal, a qual deve ser extraída ao fim de vinte a trinta minutos. Este ciclo deve ser repetido sempre que necessário. Normalmente, recorre-se a este procedimento para tratar a insuficiência renal aguda, com ciclos de trocas repetidas durante 36 a 48 horas, até que se obtenha uma melhoria da situação. Todavia, também pode ser utilizado como tratamento da insuficiência renal crónica e, neste caso, as sessões duram cerca de 12 horas, repetindo-se duas ou três vezes por semana.

Diálise peritoneal contínua ambulatória. Esta forma pode ser realizada na própria casa, controlada pelo próprio paciente ou pelos seus familiares após serem devidamente ensinados. Nestes casos, a contínua depuração do sangue obtida através da manutenção de uma determinada quantidade de solução de diálise na cavidade peritoneal de forma praticamente permanente. Para isso, deve-se ligar ao caterer permanentemente inserido no abdómen uma bolsa com 2 1 de solução de diálise, para que seja introduzida na cavidade peritoneal; depois, enrola-se a bolsa vazia em torno da cintura ou desligasse e tapa-se o cateter. Ao fim de 6 a 8 horas, ao longo das quais o paciente pode realizar as suas actividades quotidianas habituais, a solução de diálise da mesma bolsa esvazia-se, devendo ser desligada do cateter e substituída por uma nova. O procedimento deve ser repetido três ou quatro vezes por dia, de forma contínua e num regime ambulatório.

Solução temporária

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Embora a hemodiálise consiga depurar o sangue de um paciente afectado por uma insuficiência renal crónica, obriga-o a submeter-se a sessões regulares e, para além disso, pois não é capaz de substituir as outras funções do rim. É por isso que a hemodiálise é considerada um recurso temporário, enquanto se esperapela solução definitiva, ou seja, o transplante renal.

Acessos vasculares para a hemodiálise

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Para efectuar hemodiálise, é preciso contar com um acesso vascular que permita estabelecer a ligação entre os tubos do aparelho a uma artéria do paciente, da qual se obtém o sangue a depurar, e também a uma veia, através da qual o sangue já depurado regressa ao organismo. Estes acessos podem ser obtidos através da realização das correspondentes punções numa artéria e numa veia, mas como o paciente tem que se submeter a várias sessões semanais durante um tempo indefinido, costuma-se recorrer a um procedimento que proporcione um acesso vascular permanente, facilitando a sua realização e reduzindo o aparecimento de complicações e incómodos para o paciente. Uma das possibilidades consiste na realização de uma fistula arteriovenosa externa, que se baseia na colocação permanente de uma cânula numa artéria e outra numa veia próxima, no antebraço ou na perna. Para efectuar a hemodiálise, deve-se ligar cada cânula ao tubo correspondente do aparelho e, no final da sessão, deve-se unir ambas. Outra possibilidade consiste em realizar uma fístula arteriovenosa interna. Neste caso, deve-se efectuar uma ligação cirúrgica directa entre uma artéria e uma veia adjacentes (por exemplo, no antebraço), já que a veia, ao ser submetida a elevada pressão do sangue que circula pela artéria, ao fim de um determinado período de tempo passa por uma dilatação permanente, criando uma zona de punção acessível.

Para saber mais consulte o seu Nefrologista ou o seu Urologista
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