Paragem respiratória

A paragem dos movimentos respiratórios, com a consequente interrupção da troca de gases entre o ar e o sangue, determina uma situação crítica que, caso não se proceda a um tratamento imediato, pode conduzir á morte.

Fisiologia

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A actividade respiratória é controlada pelo sistema nervoso central, nomeadamente por um centro nervoso localizado no tronco cerebral. Este centro nervoso é composto por três núcleos, um situado no bulbo raquidiano, regulando os movimentos dos músculos inspiratórios e expiratórios, de modo a que a sua actividade se desenvolva alternadamente de maneira rítmica (área da ritmicidade), e outros dois situados na parte saliente, regulando a actividade da anterior (áreas apneustica e pneumotáxica).

O centro respiratório, embora esteja ligado ao córtex cerebral, podendo modificar voluntariamente o ritmo e a profundidade das respirações, actua de forma automática, de modo a manter determinados níveis de oxigénio (02) e dióxido de carbono (CO2) adequados às necessidades do organismo. De forma a desenvolver a sua função, este centro recebe uma constante informação sobre a concentração de gases e a composição química do sangue proporcionada por receptores especializados denominados quimiorreceptores. Existem quimiorreceptores em várias partes do organismo, sobretudo nas carótidas e aorta (quimiorreceptores periféricos) e também nas proximidades do próprio centro respiratório (quimiorreceptores centrais). Além disso, existem outros receptores que informam o centro respiratório do grau de insuflação pulmonar (receptores do estiramento), do estado dos músculos respiratórios (receptores neuromusculares) e da existência de estímulos irritativos nas vias respiratórias (receptores irritantes).

Ao conjugar toda a informação recebida, o centro respiratório consegue regular o ciclo dos movimentos respiratórios, que normalmente se situa entre os 12 e os 18 movimentos por minuto numa idade adulta e com uma frequência superior nas crianças pequenas. Na verdade, em condições normais, o centro respiratório apenas provoca activamente a inspiração, essencialmente através da contracção do diafragma e dos músculos intercostais externos, tendo em conta que a expiração produz-se de forma passiva, graças à elasticidade das paredes do tórax. De facto, só quando as circunstâncias o exigem, sempre que se produzam situações que aumentem as exigências de oxigenação (como o exercício físico) ou perante a existência de problemas nas vias respiratórias, é que o centro respiratório activa os músculos inspiratórios auxiliares (esternocleidomastoideu, dentados anteriores) ou alguns músculos que aumentam a força da expiração (intercostais internos, musculatura abdominal).

Causas e consequências

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A paragem respiratória é provocada pelo cessar da actividade do centro respiratório, o que dá origem a uma interrupção dos movimentos espontâneos de inspiração (entrada de ar nos pulmões) e expiração (saída de ar dos pulmões para o exterior). Existem várias causas que podem desencadear esta situação: a existência de alterações de origem neurológica que provoquem danos no centro respiratório (tumores, traumatismos cranioencefálicos, acidentes vasculares cerebrais, etc.); a paralisia dos músculos respiratórios (poliomielite, miastenia grave, tóxicos como o curare, etc.); o excesso de drogas que prejudiquem a actividade do centro respiratório (sedativos, opiáceos); qualquer outro problema que provoque uma concentração sanguínea excessivamente baixa de oxigénio. De facto, praticamente todas as alterações que podem causar uma insuficiência respiratória grave e, por conseguinte, uma oxigenação deficiente acabam também por provocar uma paragem respiratória. Pelo mesmo motivo, a existência de qualquer obstáculo nas vias respiratórias a ponto de impedir a chegada de ar aos pulmões (corpo estranho, edema da laringe, espasmos, tumores, etc.) e todas as situações que provoquem um quadro de asfixia, tais como afogamento, enforcamento, estrangulamento, asfixia (por exemplo, com um saco de plástico), sepultação, intoxicação por fumos e gases (monóxido de carbono) em incêndios, entre outros, provocam uma paragem respiratória. Por ultimo, é preciso destacar a paragem da circulação sanguínea, pois ao fim de pouco tempo pode provocar uma paragem respiratória.

Independentemente da causa, quer sejam súbitas ou precedidas pelos sinais e sintomas próprios de uma insuficiência respiratória, as paragens respiratórias tendem a originar sempre as mesmas consequências, na medida em que a rápida descida do nível sanguíneo de oxigénio provoca uma alteração da consciência, podendo a vítima entrar em estado de coma. Pode-se verificar ainda uma paragem cardíaca, a qual pode levar à morte da vítima se não forem iniciadas as manobras de suporte básico de vida.

Tratamento: respiração artificial

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O único gesto possível perante uma pessoa que sofre uma paragem respiratória consiste na insuflação artificial de ar para os seus pulmões, com o objectivo de assegurar uma oxigenação mínima, enquanto se tenta resolver a situação com as medidas adequadas a cada caso. Embora este gesto possa ser efectuado num centro médico com aparelhos específicos (os ventiladores), quando o problema é inesperado, o único recurso consiste nas manobras de suporte básico de vida que devem ser feitas imediatamente pelas testemunhas, de modo a salvar a vida da vítima.

Primeiros socorros

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Após se diagnosticar uma paragem respiratória, da forma anteriormente referida, os primeiros socorros devem ser iniciados com a vítima na posição já descrita. Em primeiro lugar, é preciso assegurar que a via aérea está permeável, ou seja, que não existe nenhum obstáculo à passagem de ar até aos pulmões. Em seguida, deve-se proceder à respiração artificial. Embora existam vários métodos para efectuar a respiração artificial, o único que se considera realmente eficaz, e por isso deve ser praticado pelo socorrista mesmo que não tenha qualquer experiência, é o denominado boca a boca, ou caso não seja possível, devido à existência de lesões na boca que o impeçam, o denominado boca-nariz.

Desobstrução e abertura da via aérea. Quando se detecta que uma pessoa deixou de respirar, para o comprovar, é fundamental realizar determinadas manobras específicas, com vista a garantir a permeabilidade da via aérea. Em primeiro lugar, deve-se ter em conta que pode haver no interior da boca secreções ou um corpo estranho, nomeadamente uma prótese dentária que impeça a passagem de ar, e também que numa pessoa inconsciente a língua pode cair para trás e impedir o fluxo de ar. Nestes casos, devem ser realizadas duas manobras básicas. A primeira consiste em exercer força com uma mão sobre o queixo da vítima para baixo, de modo a abrir-lhe a boca, e com os dedos da outra mão retirar do interior da boca qualquer elemento presente. A segunda destina-se a separar a língua da parede posterior da faringe e, dessa forma, assegurar a máxima permeabilidade da via aérea. Para isso, deve-se apoiar uma mão na fronte da vítima e com a outra agarrar o seu queixo, deslocando a fronte para baixo e para trás, ao mesmo tempo que se exerce tracção sobre o maxilar inferior para cima e para a frente. Em seguida, e após confirmar que a língua não obstrui a via aérea, deve-se verificar se há ou não ventilação e, caso não haja, iniciar a respiração artificial.

Método boca a boca. A prática consiste em introduzir o ar proveniente da expiração do socorrista nos pulmões da vítima, através do contacto directo das bocas de ambos. Para evitar fugas de ar, o socorrista, ajoelhado junto à vítima, deve tapar o nariz da vítima com os dedos polegar e indicador da mão que estiver apoiada na fronte e exercer tracção sobre o queixo com a outra mão, como já foi descrito anteriormente, de modo a manter a boca entreaberta. Então, o socorrista deve inspirar profundamente e reter o ar, depois apoiar a sua boca sobre a da vítima, de forma a tapá-la por completo para que não exista nenhuma fuga de ar, e soprar com força, mas lentamente, enquanto verifica se o peito da vítima se eleva. Nesse momento, o socorrista deve retirar a sua boca, embora mantendo as mãos na mesma posição, para permitir que os pulmões da vítima se esvaziem, sem que seja necessário efectuar alguma manobra específica, pois as elásticas paredes do tórax retraem-se de forma espontânea. Após comprovar a descida do peito da vítima, o socorrista deve repetir consecutivamente a insuflação, em média cerca de doze insuflações por minuto.

Se se detectar uma paragem cardíaca, para além da paragem respiratória, a respiração artificial deve ser acompanhada por uma massagem cardíaca; nesse caso, quando apenas

 actua um socorrista, este deve efectuar alternadamente duas insuflações e quinze compressões torácicas ao nível do terço médio do esterno; se forem dois socorristas, o ritmo perfeito seria efectuarem uma insuflação para cinco massagens cardíacas.

Método boca-nariz. Caso a vítima apresente lesões na boca que impeçam a realização do método previamente descrito, as insuflações também se podem realizar através do seu nariz. Para  isso, em vez  de tapar o nariz, o socorrista deve fechar a boca da vítima, segurando-lhe o maxilar com a mão que tem colocada sobre o queixo ou tapando-lhe a boca, se não houver nenhum impedimento para a fechar, de forma a assegurar que não ocorrem fugas de ar durante as insuflações ou, se existirem, que as mesmas são o mais reduzidas possível. De modo a efectuar cada insuflação, o socorrista deve ajustar a sua boca ao nariz da vitima, de forma a abranger por completo ambos os orifícios nasais e sem deixar qualquer abertura. No fim de cada insuflação, e seguindo as mesmas considerações explicadas em referência à respiração boca a boca, o socorrista deve desviar a cara e abrir ou destapar a boca da vítima, de modo a facilitar a saída do ar. O procedimento deve ser repetido com a mesma frequência do método boca a boca.

Informações adicionais

Diagnóstico

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A rapidez com que a paragem respiratória é diagnosticada é crucial, pois a margem de manobra é escassa e, embora inicialmente pareça fácil detectar que uma pessoa tenha deixado de respirar, quando o problema se apresenta de forma inesperada e são as testemunhas que têm de assumir a responsabilidade da acção imediata, a questão não é tão simples. Por um lado, é preciso contar com a mais que provável inexperiência de pessoas comuns que de repente se vêem envolvidas nesta situação e, por outro lado, com o lógico nervosismo que bloqueia os improvisados socorristas quando estes têm de assumir tamanha responsabilidade.

Portanto, deve-se agir com serenidade, o mais friamente possível, para avaliar a situação com a máxima objectividade. Perante uma pessoa que entra num estado de inconsciência, consequência inevitável de uma paragem respiratória, a primeira coisa a fazer é deitá-la, ou seja, colocá-la com a boca para cima (pois possivelmente já terá caído no chão após perder a consciência), com a cabeça e o tronco ao mesmo nível e o pescoço alinhado com a linha média do tórax, sem qualquer objecto por baixo da cabeça. Após se comprovar que não existe nenhum obstáculo na boca que impeça a entrada de ar para a via respiratória e se assegurar a sua permeabilidade (ver mais à frente: "Desobstrução e abertura da via aérea"), deve-se confirmar se a vítima respira ou se os seus movimentos respiratórios pararam. Contudo, este processo deve ser feito através de um método seguro, sem recorrer a actos pitorescos e pouco adequados, como colocar um espelho em frente da boca e esperar que este se embacie com a respiração ou mediante uma chama, aguardando que esta seja apagada com um sopro. E sempre preferível guiar-se pelos próprios sentidos.

Considera-se que o melhor é o socorrista aproximar a sua cara da vítima, de forma a que a sua bochecha fique junto a boca da vítima e a sua orelha próxima do nariz, com o olhar em direcção ao peito do paciente. Através desta postura, caso a vítima respire, o socorrista poderá detectá-la de três formas: ao sentir na bochecha o ar expirado, ao escutar o ruído da passagem de ar pelo nariz e pela boca e ao observar se o peito se eleva e desce ritmicamente com a respiração. Basta prestar atenção durante apenas cinco segundos, pois se passado este período de tempo não for perceptível qualquer indício de que a vítima respira, deve-se iniciar de imediato as manobras de respiração artificial, complementadas com uma massagem cardíaca, caso se verifique que também não tem pulso, o que evidencia uma paragem cardíaca.

Até quando?

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A respiração artificial, combina a com a massagem cardíaca, caso exista também uma paragem cardíaca, deve manter-se até a recuperação do paciente ou até chegar a assistência médica.

Importante

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Ao insuflar ar, o socorrista deve soprar com a força suficiente, de modo a fazê-lo chegar aos pulmões, perceptível com a expansão do tórax; porém, é muito importante que não o faça de maneira brusca, mas sim lentamente. Caso contrário, além de não arejar convenientemente  os  pulmões, o ar pode ser desviado para o tubo digestivo e acumular-se no estômago, o que pode provocar a formação de vómitos que apenas iriam agravar a situação. Por isso, deve-se agir com prudência e comprovar que o peito da vítima se eleva em cada insuflação.

Outros métodos

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Existem outras manobras para expandir os pulmões, as quais consistem em movimentar em círculo os braços da vítima deitada de barriga para cima (método de Silvester) ou na combinação deste procedimento com compressões nas costas com a vítima deitada de barriga para baixo (método de Holger-Nielsen) - porém, nenhum destes procedimentos é considerado tão eficaz como o clássico método boca a boca.

Respiração artificial nas crianças

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A respiração artificial também pode ser realizada nas crianças, embora corn algumas modificações específicas. Em primeiro lugar, caso se trate de um lactente, deve-se ter em conta que o seu pescoço é mais flexível do que o de um adulto, pois caso se desloque demais a cabeça da criança para trás, no intuito de garantir a abertura da via aérea, pode-se produzir o efeito contrário ao pretendido, ou seja, o encerramento total da mesma. Por isso, a extensão do pescoço deve ser ligeira, sem chegar ao máximo possível. Caso a criança tenha menos de 1 ano de idade, o socorrista deve abranger com a sua boca tanto a boca como o nariz da criança, de modo a efectuar as insuflações, soprando suavemente até observar que o peito desta se eleva. Nas crianças mais velhas, já é possível recorrer-se ao método boca a boca ou ao boca-nariz. O ritmo da frequência das insuflações deve ser superior ao de um adulto, ou seja, nas crianças com menos de 1 ano, devem ser efectuadas cerca de vinte insuflações por minuto; a partir desta idade até aos 7 anos, quinze por minuto; a partir deste limite a mesma frequência do adulto, ou seja, doze por minuto.

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